疟病脉证并治第四
所谓疟病就是现在的疟疾，症状是忽冷怱热，中医叫『疟病』。疟病，张仲景又分了几种不同的症状。
师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者，风发也，以饮食消息止之。
『师曰：疟脉自弦，弦数者多热』弦脉就是少阳的脉，我们摸到病人出现弦脉，大部份都有往来寒热，忽冷忽热的现象。不管是少阳证还是疟疾，只要是忽冷忽热就是，『弦数者』数就表示热，『弦迟者多寒』脉迟者就是寒，但是弦脉是一样的，弦脉就是摸到的脉呈现细细的直直的，像吉他、钢琴的弦一样，很细直。『弦小紧者下之差』当脉是弦而且紧，就代表是半表半里，如兼有阳明证时，必须攻下，就是所谓的大柴胡汤证。如果脉出现『弦迟者可温之』就是所谓的四逆汤证，四逆汤本身就是温中用的。『弦紧者可发汗』如脉是弦而且紧，就要利用针灸了。如果『浮大者可吐之』当脉出现浮大时，表示胃中有宿食不消，就得用吐法取吐解病。如果是『弦数者』弦而且很数，代表说身体里面是往来寒热，但是数又代表热，是由风发的，这时要看他以『饮食消息止之』临症上，一般我们都是从脾胃上着手开始治疗。所有的疟症治法，无论往来寒热，首先要强健病家的脾胃，就是所谓的饮食消息，比如说病家食物吃太少，我们就开健脾整胃的药。如果吃东西会下利，我们就开止利的药，去调他肠胃就可以了。
疟病结为癥瘕，如其不差，当云何？师曰：此名疟母，急治之。以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解，宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分、炙，乌扇三分、烧、即射干，黄芩三分，柴胡六分，鼠妇三分、熬，干姜 ，大黄，桂枝，石苇去毛，厚朴，紫葳即凌霄，半夏，阿胶各三分，芍药，牡丹去心，蟅虫各五分，葶苈，人参各一分，瞿麦二分，蜂窠四分、炙，赤硝十二分，蜣螂六分、熬，桃仁二分、去皮尖、研。
上二十三味为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗浸灰，俟酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛滥如胶漆，绞取汁，内诸药煎，为丸如梧子大，空心服七丸，日三服。千金方用鳖甲十二片，又有海藻三分、大戟一分无鼠妇赤硝二味。
疟病之后如果结成一块停在腹中，症状如癥瘕，如果发生在三焦淋巴系统里面，我们可以用小柴胡汤把它和解出来。张仲景说：「结成一块的时候这叫做疟母。」就是长在肚子这边，像痞块样，绷起来硬梆梆的，必须赶快治，『以月一日发，当以十五日愈』一般来说半个月会好，如果没有好的话，应该『当月尽解』，此时当使用鳖里煎丸。伤寒论里面以麻黄升麻汤的汤剂内使用药物最多，金匮里面以鳖甲煎丸证的汤剂内使用药物最多。一般疟病会集中在一起成为疟母，多发生在病愈之后。
一般来说疟会聚集在一个地方的只有寒疟会，热疟不会，热是会四散的，寒的疟才会凝固，凝聚在一个地方。大家看处方内容，鳖甲，这个我们刚刚介绍过，中间这个是鼠妇，鼠妇这个药本身是在妇科里面用的，专门治疗月经闭经，可以消血癥，就是有血块停留在子宫里造成阻塞，就会产生女子闭经，这时我们会用到鼠妇。鼠妇是很毒的药，一般用量很小，这里是做成丸剂。石苇这个药在本草里面讲，专门治劳热，劳热就是虚热。平常我们都不会用到这个药，只有鳖甲煎丸，我们才会用到。紫葳这个药跟鼠妇是一样，也是专门治疗这种癥闭。
经方里面用来攻坚的药物，像鼠妇、紫葳这种药物就是在攻坚。
还有『方中用桃仁蟅虫蜣螂鼠妇之属』目的是要破除瘀血，因为疟母在腹腔里会聚集在一处地方。中医的观念里面是认为，这种疟病会突破我们的肠壁，当疟病在三焦油网、淋巴系统里面跑的时候，就会出现忽冷忽热的症状，如果突破出来，疟病就会凝聚在一起，就会影响我们的血液循环造成血管会破裂掉，血会瘀阻在一个地方，加上病人痰会很多，造成里面整个都是血和痰混在一起，临症上看到就是这样，所以会选用到很多祛痰的药。像这类瘀血，流出血管到了我们的组织中间，又碰到痰，这痰本来就是很容易滋生病毒，病毒是最容易生存在这种湿稠稠的地方，它最喜欢待在这样环境里面，再碰到瘀血停在这里，瘀血又供给这些病毒营养，所以就形成一个很大的硬邦邦的块状物。遇到这种情形，西医也是只有开刀进去把它挖出来。中医就是用鳖甲煎丸。鳖甲煎丸非常不好制做，因为很多药已经找不到了。葶苈是用来涤痰的，后面我们肺痈会介绍到葶苈子。『君鳖甲以攻痞』硬块，鳖甲不但可以护卫肝，而且也可以攻血。『又参用小柴胡汤以清少阳』所以大部分疟疾我们都是小柴胡汤的加减。『干姜桂枝以温脾，阿胶芍药以通血，大黄厚朴以调胃，赤硝瞿麦以利水而泄湿』赤硝，就是芒硝。这里用丸剂，要用丸剂就是能够取它的药缓力重。如果用汤剂，走得太快，没有办法完全让药渗到疟母的地方，由于这种症状我们看到并不是很多，临床上我们治疗这类病时，很可能我们不容易把这个鳖甲煎丸做成，所以实际上我们必须用针灸配合处方来治疗它。
一般我们看到这种堵在肚子里的气块，按照张仲景的陈述，病人会往来寒热，所以我们选穴下针很重要。我记得我在讲针灸的时候，像外关穴可以通利三焦，血的**穴『委中穴』我讲过是专门治疗霍乱、疟疾的穴位，然后利用小柴胡汤来做加减，你可以用加入一些攻血的药和攻痰的药在里面。现在药房还可以买到的像蜀漆就是很好的祛痰的药，葶苈子是攻水的药。还有祛血攻血的药，像桃仁、红花，都可以加在小柴胡汤里面倂用。下针的话外关、委中穴就可以了。如果没有这个鳖甲煎丸，我们可以用我们的方法来制作药丸，当然时间会拖长一点，还是会好转的。
师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气、烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟；若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。
什么叫阴气孤绝呢？第一个，病人失津，就是津液丧失了。比如说被吐、下、汗，使得津液都流光了。第二个，亡血，不但津液丧失了，血也不足了，这种状况就是阴气完全没有了。这个时候就会出现『阳气独发，则热而少气』，病人表面上看是发热，但是这种都是属于虚热。『手足热而欲呕，名曰瘅疟』，这种疟，看起来像是阳明证，属于但热不寒，是因为热闷在里面产生的。『若但热不寒者，邪气内藏于心』就是在胃的地方，外面这个热，又潜伏在我们的肌肉关节中间，一样是属于疟的一种。造成病人越来越瘦，上吐下泻，然后忽冷忽热，这就是疟毒，如果这种病毒停在胃里面，然后又停在我们的肌肉中间，这就叫做瘅疟，『令人消铄肌肉』。临床上遇到这种情形的时候，我们一定会用到小柴胡汤。「老师，病人是但热不寒，但是同时津液也伤到了，所以兼有失津。」此时小柴胡汤就需要加白虎之类，这就是张仲景的想法。
温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼，时呕，白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤方
知母六两，石膏一斤，甘草二两、炙，粳米二合，桂枝三两。
上五味，以水一斗煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。
瘅疟和温疟不一样，温疟，你看『时呕』，『脉如平，身无寒，但热，骨节烦疼』就是说热是在肺里面，所以我们感觉到并没有在肠胃里面。前面条辨说的瘅疟，是发生在胃里面，所以是小柴胡汤加入白虎汤。这里说的是治温疟的主方，石膏、知母、甘草、粳米这是白虎，加了桂枝。温疟的病本来是来自太阳经热，后来部分已经进入阳明成热了，部分又进入肺。而瘅疟大部分还停留在肠胃里面。所以两个疟看起来很类似，实际上，症状稍有不同，应该分开来看。
在临床上只要记得，但热不寒就是阳明证。然而到底该是白虎加重还是桂枝加重，这个时候就要看他的太阳证有多少，太阳证少，阳明证多，就一定是加重使用白虎。如果是脉浮的话，就是太阳证多，阳明证少，此时就用重用桂枝。
疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆洗去腥，云母烧二日夜，龙骨各等分。上三味杵为散，未发前，以浆水服半钱匕。
这个是寒痰所造成的饮症，平常我们的痰饮分为两种，大部分是属于热痰饮，像抽烟的人，或者是过去吸食鸦片的，大部分都是热痰，吐出来很浓稠很黄的胶痰。如果遇到寒痰堵到，寒疟讲的就是寒痰，临床上看就是痰饮，中医叫做『牝疟』，是蜀漆散证。蜀漆的另外一个名称又叫做常山苗，它祛痰的力量非常的强。吃下去的话浊痰会很容易的咳出来，而且是整块的出来。云母石，把它打碎以后，先烧个两天两夜，先炙过烧过就是要去它的天然毒性。金石类的药物使用前都要炼过，炼过以后才能去掉它的毒性，把我们需要的药性留下来，就是取它们的阳性。这里的龙骨，实际上我认为是跟牡蛎弄错了，应该要用过牡蛎比较好。因为这是寒疟，而牡蛎能够攻坚把胶痰打散，所以蜀漆散这个药是专门治寒痰用的。
寒痰停于心胸之间，『心』讲的就是胃，就是心下腹部中间这一带，大家看这个云母石，『云母石本经主治中风寒热，如在舟车，是为止眩晕镇风阳之品』而牡蛎，中医用牡蛎来治咳逆，专门去痰水。当痰哽在胸胃中间的时候，如果是热痰，我们可以用皂夹丸来祛痰。寒痰的话要把痰从口中吐出来，蜀漆吃下去，病人的积痰是得吐则解的。牡蛎味咸，本身又能够止咳，能够降逆，所以应该不是用龙骨，龙骨比较着重在潜阳，我们的桂枝汤加龙骨牡蛎就是如此，其中加了云母石，云母石是一个镇晕眩的药，为什么要这样使用呢？因为如果是水隔在中焦，也会造成头眩，这是苓桂术甘汤证。如果中焦不是水隔到，是痰隔到了，苓桂术甘汤下去就没有效果，这个时候我们要先把痰去掉，不去掉病人头昏不会好。这种头昏，必须要靠云母石，专门通利中膈，才能解决头昏的问题。所以寒痰隔在中焦的时候，病人也会有眩晕的现象，这个时候就要靠云母石。你看，上三味把它捣为散来吞服，就是服药粉，不要煮成汤剂来吞服。
中医过去对疟证有一个观念，就是所有的疟都有痰，临床上看到有往来寒热，无论是间日疟、隔日疟、一日疟都有，所以有句话叫做『无痰不疟』。因此不管病人的痰到底是寒痰还是热痰，当我们在决定处方怎么设计时，无论是什么处方通通都会加入祛痰的药，也因为痰所在的位置不太一样，我们加进去祛痰的药和处方就稍有区分，这些是在临床上检查病人后再决定如何使用。像我在治疗心脏时，我们有一个病人，心包被痰哽到，无论怎么咳也咳不出来，就一直哽在里边，造成连呼吸时胸口也会痛，查又不是心脏病，可是痰哽在这边又很难受。我就开了桂枝汤加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，当蜀漆下去后，一下就咳出痰来，好大的一粒出来，连续咳出好几颗来，从此胸腔气闷就四散开了。
临床上开处方时不能写蜀漆，写常山就可以了。蜀漆药房买不到，就用常山苗来代替。其实蜀漆跟常山苗不一样，可是因为没有真正的蜀漆，所以现在都用常山苗来取代它，实际上两者是不一样的药物。
方剂补充
《补充》牡蛎汤 治牝疟
牡蛎汤方
牡蛎四两，麻黄四两、去节，甘草二两，蜀漆三两。
上四味以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升，
若吐则勿更服。
《补充》柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病以发渴者，亦治劳疟。
柴胡去半夏加栝蒌汤方
柴胡八两，人参，黄芩，甘草各三两，栝蒌根四两，生姜二两，大枣十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。
《补充》柴胡桂姜汤 治疟寒多微有热，或但寒不热。（服一剂如神）
柴胡桂姜汤方
柴胡半斤，桂枝三两、去皮，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎三两、熬，甘草三两、炙。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。