呕吐哕下利病脉证治第十七

夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

如果遇到呕吐的病家，吐到后来吐脓出来，我们就知道是胃痈。如果是咳嗽咳得很厉害，到后来咳出脓来，这就是肺痈，我们有许多可以治疗肺痈的处方，例如葶苈大枣泻肺汤等。如果没有咳嗽，完全是呕吐，吐到俊来吐脓出来，脓就是黄黄黏黏的痰水，就像我们身上一般的脓疡，就是胃里面化脓了，像这种情形，我们尽量不要去止呕，让病人把脓通通吐出来，而吐血是要去止的，千万不可以误会以为吐家不要去止吐，此处说的是吐脓不是吐血不止，而遇到吐脓的病人，『脓尽自愈』让他将脓吐尽而自己会好的。

先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

『先呕却渴者，此为欲解』，一个病人呕吐完了，立刻就说口渴，这就表示要好了。一般在喝酒时喝太多了，就会恶心呕吐，吐完后第一个现象就是口渴，这类呕吐没有什么大碍，只是因为喝酒过量或是吃到不干净的食物所引起的，吐完后休息一下也就好了。但是如果是『先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。』什么叫『先渴却呕』?因为口渴而去喝水，喝下去后又呕吐出来，从这个症状我们就可以知道此人『水停心下』就是胃中有水饮，当属『饮家』之人。此时像苓桂术甘汤、小半夏汤等都可以把这胃里的水饮去掉，只是饮的种类不同而已。苓桂术甘汤能治的饮是已经造成头昏眩的饮，小半夏汤主症是呕心而无头晕眩。『呕家本渴』就是有呕吐的人吐完之后本来应该会口渴，但是『今不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。』就是说呕家照理说水吐掉后，应该会口渴，结果病人不口渴，这是因为吐了半天，水饮无法跟著出来，表示此吐家本身还有支饮。饮病如果纯粹只是在胃里面，当呕吐发生时就跟著出来了。但是有些饮已经停留在胃旁边的网膜里，就是在三焦的油网里面，看起来好像也是在胃的位置，实际上它不在胃的里面，这就是支饮。此时必须要先呕出来，然后等这个饮再慢慢地流回到胃里面后再呕吐出来，但是有了候会流回来，有时候不会流回来。因为如果水饮是在两个肋骨下边时，已经离开肠胃的系统，进入所谓的三焦系统，除非有练气功之人，否则是不会再流回胃里来的，这时候我们就要靠药物将此支饮清除掉。临床上经方家在看病时，当遇到病家呕吐完了以后，我们会询问病人有无口渴，如果吐完口渴就是好了，当呕吐完后居然不渴，我们就要多注意他了。

问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也?

师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为胃热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

『问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也?』这里是说，病人的脉跳得很数，数是代表热，照理说应该是胃里面会『消谷』，就是食物吃下去马上就消化掉，结果吃下去以后反而吐出来。张仲景的解释是：『以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为胃热，不能消谷，胃中虚冷故也。』张仲景意思是说这种情形是病人吃了发汗药所引发的。有的人吃麻黄汤或者是桂枝汤、葛根汤之后，服俊汗发出来，结果造成中膈上焦气虚，因为我们的肺气是走表的，发汗了以后肺阳变虚，结果脉也可以摸到是数脉，但是这种情形就跟胃没有关系，这个脉数是因为发汗引起的，此时没有办法把食物消化掉，是因为这类人平时胃中就比较虚冷造成的。只要大家了解到使用发汗剂治病的理论，是要利用肠胃里的津液，将皮肤表面上的病毒推出去来治病，所以我们平时就要保持肠胃在很正常的状况之下，如此你的身体就可以随时保持在待命的状态，一旦病毒入侵你的体表时，此时经方家就会利用发汗剂将之立即驱逐出去，这就是治病于未病时，当然是可以很快速的把病治好。但是病人如果出汗了，脉还是很数，这表示食物吃到胃里面却没有津液在其中，这是因为胃本来就很虚弱才造成的。所以在伤寒论中张仲景说病人吃桂枝汤发完汗以后，吃一点稀饭最好，『啜热粥』就是担心万一遇到病人本身肠胃就不是很好时，可以预先做防范，以免病家因为被发汗后，造成肠胃枯竭的窘境。所以平常感冒好了以后，不要马上吃食物，尤其是肉类要避免，免得胃肠无法将之消化而成为宿食，大家一定要记住这个原则。『脉弦者虚也』脉弦就是指肝脉，胃脉位置出现肝的弦脉，代表肝脏横逆过来了，所以造成胃气虚。胃虚弱时，就会『朝食暮吐，变为胃反』。中医名称叫胃反，胃反是个症状，不是病名，而是说胃寒，我们所谓的胃寒就是胃蠕动减慢了，于是早上吃的食物到了胃里面，就停在胃中，一直到傍晚时，病人就感觉到：「奇怪，早上的食物好像都还没有消化。」还在胃里面胀胀闷闷的很难过，感觉要吐掉比较舒服些，这就是朝食暮吐。所以有两种吐的现象，一种是吃下去马上就吐，这是吃太多了，另外一种就是朝食暮吐，我们用大黄甘草汤来治疗。致病原因是肠胃本身就虚寒，结果又被医生攻下，攻下了以后胃就更虚，这个时候肝会膨胀起来，影响到胃，造成胃脉反弦，所以名之为虚。

寸口脉微，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

这里开始是一系列的血虚辨症法。首先是如果摸到『寸口脉微』寸口为胸阳之脉，就是上焦，正常时应该比较洪，结果却摸到脉微，『无气』的脉。『无气则荣虚』就代表血虚掉。荣虚则血不足』这个人血不够，『血不足则胸中冷。』因为胸是诸阳之会的地方，我们所有的食物营养到了肺以后，而肺主白色，所以食物营养从脾脏的黄色，进入肺以后营养就变成白色。胸中阳气是很热的，因为心脏在其中，阳热将白色营养加热后，就成为红色，于是化生成血，所以血是红色的，但是如果我们舔一舔血，会有一点苦苦的味道，因为热而导致如此，中医认为肺白和血是同源，就是因为有胸阳。现在讲的是胸阳不足就没有办法化生成血，于是造成血不够，中医的生血过程解释跟西医说的生血过程不一样。西医说督脉在制造血小板，脾脏在制造什么白血球等等，讲了一大堆。结果还是有很多有关贫血的问题他们没有办法解决，因为他们没有找到源头和脏腑之间相互的关系。西医讲的理论只是我们中医说的生化过程里面其中的一个部分而已。

趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐。暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。

『趺阳脉浮而涩』正常的趺阳脉应该是脉浮而缓，因为胃的常脉是缓脉，一息四至，表示胃的蠕动正常。如果哪一天胃蠕动变慢了，胃气就浮起来，此时摸到的脉就是浮的，所以摸到浮脉实际上是虚。『涩则伤脾』涩是血不足的脉，结果『脾伤则不磨，朝食暮吐。暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反』，这就是我们刚刚讲过的胃反的症状。食物吃到胃里面，就停在胃里，胃没有办法把这些食物磨碎消化掉，时常是早上吃的早餐，到了傍晚时分又吐出来，叫做朝食暮吐。如果朝食暮没有吐，这只是消化不好，就是伤寒论中提出的几个泻心汤证，但如果是『脉紧而涩，其病难治。』紧就是寒脉，脉涩代表血不足，也就代表津液不足，胃里面是又寒、津液又不够，这就很难治。照理说如果胃里面很热，而津液又不足，我们开些去热的药，再开一些补津液的药就可以了。现在胃里面寒，照理说寒的话里面津液应该很多，结果现在寒又没有津液，所以难治。因为我们开热药下去会把津液再蒸发掉，所以必须开寒凉药给病家，但里面又是寒的，因此很不好治。但是这只是比较难治，并不是不治之证。

病人欲吐者，不可下之。

病人有呕吐的现象时，不管病情如何，绝对不要去攻下，这是治疗原则，因为呕吐代表病在上，病要在下才能够攻下。病在上，绝对不要攻下，这就好像衄家、亡血家、疮家不可发汗的道理是一样，所以我们要治好病，就要知道病灶确实的位置在哪里。

哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。

这个应该放在最后面一段才对。打嗝有三个处方，一个是橘皮汤，橘皮竹茹汤，还有就是下段要讨论的汤方。打嗝时如果同时有肚子胀满，而且是胃有虚热所产生的嗝逆，就是橘皮汤证。如果没有好，我们就要看到底是大便不通还是小便不通?知道何处不利，将之利出后嗝逆就好了，但是这只是一般性的嗝逆。如果连橘皮竹茹汤都不能将之治好，再加上利了大小便都不能治好时，这就是胃气绝了，这个时候不要再用橘皮汤，也不用再帮病人通利大小便了，直接使用茯苓四逆汤，或是通脉四逆汤加葱白下去通其阳气，一定要很快的把胃气壮起来才行，否则病家很危险。

呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

病人有恶心、呕吐等症状，是由厥阴病所引起的。肝脏藏血，肝是木，肝脏将血代谢了以俊、把所有血里的毒素清除后变成新的血，再进入心脏，厥阴地带的肝脏是人体最后的一道防线。吴茱萸汤讲的是『呕而胸满』，就是肝阴不足，属于厥阴证，当肝里面的蓄血量不够时，肝就会胀满，这种胀满是因为肝脏阴虚而引起的，所以张仲景才会用吴茱萸汤。吴茱萸汤是止呕的良方，一般呕吐、恶心都会用到吴茱萸汤，以前介绍急性肝炎，纯热症的话我们会用茵陈蒿汤加桅子、大黄。如果是虚寒症的时候会有恶心，肝硬化的时候我也常常用到吴茱萸汤，吴茱萸汤不但能够补肝阴，还能够去胃家寒症，因为吴莱荚汤药性属热性。我们治呕吐家时，因为病人已经呕吐了一段时间，胃的津液必然伤到，所以仲师都会加人参、生姜、大枣把吐掉的津液很快的补回来，再靠吴茱萸让肝的功能马上恢复，这段是说遇到虚寒的现象造成的胸满，要用吴茱萸汤才对。

干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。

心肺一带，如果是心气不足，病人症状就是口吐涎沫，涎沫是白白的津液，表示此人心脏力量不够。一般心脏虚弱或是肺的力量不够时，我们都可以看到病人吐白沫，这是因为上焦有寒。张仲景说上焦有寒，口吐涎沫，张仲景不在上焦治，却还是用吴茱萸汤，因为这寒是来自胃肠的。为什么会头痛？由于肝经的经脉直接络到百会，再从百会络到眼睛，这就是肝开窍在眼睛，当肝血不足时，经脉就没有血的滋润，病人就会头痛，这种痛并不是很强烈，而且痛在百会或是眼睛后方，而且是剧痛。严重头痛发作时，会痛到满地打滚甚至于去撞墙，都是因为血通过不去造成的，西医会说因为血管壁太小了，当血要通过时，没有办法扩张开来，于是就很痛，所以西医使用血管扩张剂，但是他们却不知道血管壁为什么会太小？为什么会收缩？中医认为是寒，寒则收缩，热则放纵。当我们知道是寒，我们就用热药去治疗，西医没有寒热之分，他们用药物硬将血管撑开来，让血通过，头痛就去掉了。但是每次吃完头痛药以后头还是很头痛，有时吃完西药十二个小时后痛又回来，此时就会更痛，西药止痛药都伤胃伤肝，所以胃也跟著痛了，这种胃闷痛的现象也是吴茱荑汤证，因为肝脏虚掉而产生的干呕，干呕就是恶心，吐却没有食物吐出来。

呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤王之。

半夏泻心汤方

半夏洗半升，黄芩，干姜，人参，甘草各三两、炙，黄连一两，大枣十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去渣。再煮，取三升，温服一升，日三服。

肠鸣就是水跑到肠子里面去咕噜咕噜的叫，在泻心汤证里面就可以看到。我们的皮肤表面上的水是靠胃消化食物后再出来到皮肤表面上保护人体，这是正常的状态。有一天气候变化过快，我们皮表因为气温突然怱冷忽热，时出汗时又止，此时病毒就会趁机攻击你。当病毒进入表后，人体会很快做出反应，自卫能力会去跟它相抗，此时体能好的人就可以把病毒通通阻止在表面上，可是体能差的就不行了。所以我时常叫大家不要吃西药，一天到晚吃西药，会把肠胃都破坏掉，而人体的抵抗力就在这里，结果你平时就把它破坏掉，如此当病毒进来以后，你的抵抗力只能出来抗衡一部分，另一部分病毒就会进入三焦淋巴系统，如果渗到肠子里面就变成肠炎，这个时候如果你再吃西药下去治疗肠炎的话就更糟糕了，会出现更多的问题。张仲景说遇到这种情形『呕而肠鸣』心下痞气，诸位只要看到心下痞，胃里面难过、消化不好就一定会用到人参、甘草、红枣，这几个先拿出来。遇到有肠鸣下利时，我们知道是因为胃里面没有办法消化食物，甚至于我们喝下去的水也疱到肠子里面去，于是造成了肠鸣。人体正常的水有雨个来源，一个是我们喝的水。还有一种是存在食物里的水份，食物里的水会在大肠里面被吸收掉。正常情况下我们喝进去的水在胃就应该熏化掉，结果水却渗到小肠里面去，所以我们要开半夏把水利自小便出来。第二个是利用黄芩、黄连来治发炎，就是去热。还有干姜，可以让肠蠕动正常，半夏泻心汤的方义就在这里，一般肠胃病来说都会用到此方。半夏泻心汤是治痞的主方，简单讲就是治胃痛的主方，胃病、急慢性胃炎的主要处方。如果是胃炎引起的下利，就是前面介绍的『生姜泻心汤』。简言之，半夏泻心汤就是用在腹痛兼有肠鸣的时候。如果没有肠鸣也没有下利，只是胃里面难过，就用『甘草泻心汤』。肠鸣是因为水分很多在肠里造成的，但是当水进入肠间后所产生的雷鸣，也会有肚子里面咕噜咕噜的叫声，这已经是己椒历黄丸证了。

干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩，生姜各三两，甘草二两，芍药一两，半夏半升，大枣十二枚。

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

这段是说病人已经有胃热，这个热就是指发炎，当胃发炎时津液又不足，而病人又有下利的现象，这里是干呕、恶心但吐不出食物来又兼有下利，这种下利多是属于热利，我们才会用到这个方子。为什么要重用黄芩？因为黄芩能去胃热，生姜、甘草、红枣能够把肠的津液浦足，为什么屑芍药与半夏？因为芍药能止腹痛，丰夏能够利水。我们肠胃科治症的用药里，我们常常会将干姜、生姜在一起并用，然后用甘草、红枣，然后用黄芩、黄连、半夏。你看病时如果病人恶心很严重时，我们就加重半夏的剂量，因为半夏可以止恶心。如果没有恶心，我们就重用甘草，此时就变成甘草泻心汤了，大家使用这种思考模式来做处方加减，就不会错了。

诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤上之。见痰饮

这种呕吐家，就是连食物都已经吃不下去，此时我们必须用小半夏汤，实际上这里吐的原因是因为有痰饮在胸中造成的。小半夏汤我们临床在用时，只要听到病人胸腔里面都是痰声，呼吸时痰声隆隆，就是小半夏汤证了。小半夏汤里只有半夏跟生姜二味药就能够止住呕吐。治呕吐的方子很多，而小半夏汤一定是有痰饮的呕吐，大家千万不要弄错。

呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之。

猪苓散方

猪苓，茯苓，白术各等分。

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

『呕吐而病在膈上，后思水者解』，『病在膈上』就是吐掉就没事了，所以可能是食物堵到或者是什么东西阻塞住，或是湿热梗到。通通吐光后，如果病人说：「好渴啊！」代表病愈，此时喝点水就会好了。『急与之，思水者，猪苓散主之。』呕吐完病人出现口渴现象，张仲景在伤寒论就讲逻：『少少与之，即愈。』呕吐完了津液才刚恢复，结果大量的水下去又增加胃的负担，这就要用猪苓散，三味药猪苓、茯苓、白术。茯苓把水自三焦利出来，利到下焦后，猪苓再把水排出去，所以说猪苓能利下焦水。白术是要去除中焦的湿气增加脾脏的阳气、帮助把水通利出去，这只是一个健胃整脾的方子，其他药都不要用，因为没有那么严重。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

四逆汤方

附子一枚生用，干姜一两半，甘草二两炙。

上三位，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

四逆汤诸位看是生附子、干姜并用，炙甘草前面学过了，像这种呕吐以后，病人肠胃津液虚掉了，如果脉是缓，代表津液会恢复，脉很弱，代表里因吐而虚掉了，虚掉了以后如果是『小便复利』，小便又有很多出来，代表里阴寒极盛，『身有微热』，这种状况是体内仅剩的阳要浮出体外，属于虚热，我们常见病人在极虚的时候会发出一点热症，『见厥者』，手冷到手肘处与脚冰到膝盖下方时，这就是标准的四逆汤症，现在大家都知道，遇到里寒极盛时，经方之中唯有四逆汤才可以救逆。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤，半夏半斤，黄芩，人参，甘草，生姜各三两，大枣十二枚。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

这里的呕而发热的是表症的热，所以这个热是呕吐完以后，全身会有点热的现象，过一下子又冷了，过一下子又热了，这种情形一定会兼有胸胁苦满，不单单只是呕而发热，这种发热跟虚热是不一样的，千万不要一看到病人呕而发热，就开四逆汤给病人，这是小柴胡汤证，结果你给他四逆汤，会造成阳亢，晚上坐在那里不睡觉，精神很好，因为四逆汤太强了太过了。

胃反呕者，大半夏汤主之。

大半夏汤方

半夏二升，人参三两，白蜜一升。

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

『胃反』，治疗一般胃中停水所引起的呕吐，最常用的就是大半夏汤。这个时候并不是吴茱萸汤证，吴茱萸汤证实呕吐涎沫，又干呕，所以，同样是恶心，一个是肝脏的问题引起的恶心，一个是单纯胃有停水引起的恶心，这要分开来治，诸位看大半夏汤，张仲景用人参来补足胃内因呕吐所丧失的津液，半夏能够利水、能够降逆、能够止呕。胃的蠕动应该是把食物慢慢往下挤到胃的下方来，当里面有停水造成胃部蠕动不正常时，蠕动会逆行，这就是胃反，半夏可以支吐就是因为半夏能够让把胃里的停水排除掉，使得胃的蠕动恢复正常。这个时候张仲景有加了白蜜在里面，白蜜就是蜂蜜，『右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。』，什么叫『扬之』？就是把白蜜放在水里面一直搅拌，让水跟蜜完全的混合。水的性时能够渗，所以渗透力量很强，但是它不会停留，为什么要混合蜂蜜在一起使用？就是让好的津液留下来，因为当半夏把停水排除后，胃的蠕动就会正常，但是停水被利掉以后，胃里是干的，胃一摩擦就会过热，所以一定要有粘水在里面才行，所以如果没有加白蜜时，半夏把水利掉止呕后，结果病家的胃会产生灼热感。所以平常多喝些蜂蜜水能够美容养颜是真的，功能可以保湿，只是遇到肠胃里面宿食很多的人，蜜喝下去养出来的都是青春痘，养出来的都是皮肤干癣，就是因为大便的浊气在皮肤表面上，所以要先将便秘治好以后再来养颜才对。

食已即吐者，大黄甘草汤主之。

大黄甘草汤方

大黄二两，甘草一两。

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

大黄甘草汤大部分是因为暴饮暴食的不良饮食习惯造成的，就是吃太多撑到了，撑到以后『食已即吐』。所以方剂就很简单，靠大黄还有甘草就足够了，剂量比例是大黄二、甘草一，所以如果你很会用方剂，吃鱼翅燕窝舍不得吐出来时，就吃大黄甘草汤就不会再吐了，也是可以用在这里，很聪明的方法。

胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方

茯苓半斤，泽泻四两，甘草，桂枝各二两，白术三两，生姜四两。

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻再煮取二升半，温服八合，日三服。

这一条辨就是告诉大家，病家先吐完了以后会口渴，就代表已经吐尽，没有食物在胃里面了，这个时候我们可以用茯苓泽泻汤来止渴，茯苓泽泻汤大家看到方剂内容就知道了，茯苓、白术都是健脾胃的，泽泻能够利水下来。桂枝、甘草、生姜这三味药能够行阳，使胃的蠕动正常，然后把好的津液再补回去。为什么要加利水的药在里面？为什么重用茯苓、泽泻？因为要治疗多年的饮积。当我们加了桂枝、甘草、生姜等，胃里面就能够正常吸收营养，可是这类的呕吐，表面上看是有停水，其实体内还有很多饮在，就是因为本来身上已经有水饮，但是不在胃里面，才会造成胃中停水，这种饮积如果不去掉，病就会会发，去掉这一类饮积就一定要靠茯苓、白术、泽泻等把它利出来，所以茯苓白术泽泻不是利肠胃里面留饮的水，把留饮从小便利出来，才能根治呕吐。

吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧头痛。

文蛤汤方

麻黄三两，杏仁五十枚，大枣十二枚，甘草，石膏，文蛤各五两，生姜三两。

上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。

文蛤汤是麻杏石甘汤加了文蛤、生姜、红枣在里面而成的。经方在太阳篇里面有介绍文蛤汤，这里是『吐后，欲得饮水』，就是喝水不能止渴，这个时候但用文蛤一味药就可以了。但是遇到病家于吐后却喝水不停，再加上『兼主微风，脉紧头痛』，还有表症在时，就是麻杏石甘汤的加减方。由于有表寒在表面上造成病家有头痛的表症，所以说是兼主微风，脉紧、头痛这些都代表有表寒在，所以说要加上麻杏石甘汤加生姜大枣这些才行。

干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

半夏干姜散方

半夏，干姜各等分。

上二味，杵为散，取方寸匕（匙），浆水一升半，煮取七合，顿服之。

病人有干呕、恶心、吐涎沫时就用半夏干姜汤。大家请注意，这两味药是等量用。半夏干姜汤是治疗胃寒的名方，当遇到胃寒又兼有津液不足时，我们要靠大半夏汤去寒同时补足津液。单纯胃寒，里面津液又很足时，我们就用半夏跟干姜。所以半夏有时候跟生姜并用，有时候跟干姜并用，而姜无论是生姜还是干姜，都可以解生半夏的毒性。胃中水饮比较重的时候，大部分都是用半夏、生姜。所以小青龙汤证或者是苓甘五味姜辛半夏汤都用到生姜来散水。如果不是水逆，而是本身有寒饮的时候，干姜本身就是温中的，所谓温中就是胃寒、胃不蠕动了，干姜下去胃就开始蠕动，胃一旦开始蠕动，此时半夏就把停水利掉，就这两味药，呕吐即止。大半夏汤是遇到病人本身津液已经不够，所以要靠人参去补足津液，靠白蜜去和他的胃，然后用半夏止吐。如果把这个处方改为半夏、干姜、再加人参进去，就是妇人怀孕妊娠中间害喜呕吐时最好的处方，大家要知道，怀孕时害喜，最好吃中药，西药是没有用的。

病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦无奈者，生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方

半夏半升，生姜汁一升。

上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服，呕止、停后服。

生姜半夏汤就只是生姜半夏两味而已。这个是针对『胸中似喘不喘』为主症用的。这个症状跟前面介绍的小半夏汤不一样，大家注意看，为什么用那么多生姜？半夏只有生姜用量的一半，小半夏汤也是用生姜跟半夏，其实并非如此的，大家看最后两行，『右二味，以水三升』，先煮半夏以后再放生姜汁。换句话说生姜是取汁，取生姜汁来入药的，并不是直接放下去一起煮。这个处方是采用半夏能够取水的药性，生姜生用能够加强散水的力量，所以用生姜汁就是有这个功能在。我们明眼人一看就知道，这个条辨是说当水饮在胃里面停积的比较多时，就必须要加强散水的力量，如何知道水很多呢？诸位看『胸中似喘不喘』，因为水邪在中膈，使得肺里面变寒，这个是肺寒，是因为水饮顶在中膈，结果胃里面的水都没有办法上升给肺，就出现『胸中似喘不喘』，的症状，水就会累积在胃里面，事实上胃的功能很正常，这个时候我们把水打散掉。我们将这个处方跟茯苓泽泻汤稍微区分一下，用症状来区分就很简单，就是当胃很难过，喝下水去就很难过，感觉闷又不太闷，呼吸好像呼不过来，又好像呼的过来，然后想打嗝又不想打嗝，心里很不舒适，但是又很无奈，不知如何是好时，就用这个半夏生姜汤来治疗，像刚刚介绍茯苓泽泻汤就没有这种现象，茯苓泽泻汤完全是渴欲饮水，喝太多水又会撑到，有没有办法消化掉才会用的。

干呕哕若手足厥者，桔皮汤主之。

橘皮汤方

橘皮四两，生姜半斤。

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

一般来说遇到干呕打嗝的太厉害时，手脚都会点冰冷，就是橘皮生姜汤证。橘皮生姜汤就是橘皮根生姜放在一起煮，这是最轻的方剂。『右二味，以水七升，煮三升半，温服一升，下咽即愈。』橘皮就拿我我们吃的橘子皮和生姜煮，金黄色的汤很好喝，喝下去当场就会好，这是经方中最轻的汤剂。

哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

橘皮竹茹汤方

橘皮二斤，竹茹二升，大枣三十枚，生姜半斤，甘草二两，人参三两。

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

橘皮竹茹汤是专治『哕逆者』，会打嗝的人多是胃中本身虚热，然后呕吐又上到胃的津液，然后才产生嗝逆不止的现象。如果看看一舌头，舌苔就是黄的，这是胃热。如果我完全没有，就只是吃东西梗到，像有时米粉吃太快或者是吞咽时梗到，或者是喝太快等造成打嗝，用橘皮汤就可以了。

张仲景用橘皮竹茹汤来治疗因胃家虚热产生的嗝逆，看看方子就以指导仲师的想法。大枣、生姜、甘草、人参是不是想把胃的津液补足？就是补胃中虚的部分。热的部分靠竹茹，这个热因为并不是真正的发炎，如果有破损或者发炎的话是靠黄芩黄连才能去掉，这里只是胃有虚热，是因为病人在吐逆时胃的蠕动加速而产生的，不是真正的热，所以加竹茹不用芩连。竹茹这个药是治渴的良药，在本草里面主治止渴，临床上治糖尿病的病人我们就会用竹茹，竹茹能够把血糖降的很低。还有一种现象我们会用竹茹，像治疗甲状腺等病，中医称为瘰历，西医讲的甲状腺功能亢进，或者是淋巴癌、腮腺炎等等，通通会使用到竹茹。橘皮本来就是止逆的、止咳，此方主要药物是桔皮跟竹茹，所以叫橘皮竹茹汤，这个条辨跟前面的哕症类似，所以前段的『知何部不利，利之愈』，应该加在这个条辨后面比较合理，就是因为小徒弟在抱着竹简时绊到门槛后摔倒，于是把这个『知何部不利，利之愈』误放到后面去了。

夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩，五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。

现在开始介绍下面的问题，『夫六腑气绝于外者，手足寒，上气脚缩』，这几个症状都是当我们的腑，像胆、小肠、胃、大肠等消化系统功能丧失掉，没有吸收能力的时候，病人会显现出手脚冰冷。『手足寒』，你可以摸到病人手脚是冷的，同时会『上气脚缩』，就是呼吸很短，脚会缩起来。我们中意讲究阴阳，因为我们的腑就是能够吸收营养的消化系统，也就是阳。如果阳气没了，阳所在的四肢会紧缩，阳所在的胸部就会短气。

『五脏气绝淤馁者』，如果是肝、心、脾、肺、肾五脏气绝时，刚开始脾脏是最明显的，因为所有的五脏都是靠脾脏来供应营养的。脾是主土，土生金，脾主运化，所谓运化就是我们是无到了小肠里面开始火生土在运化，在开始消化的时候，脾出现问题，没有办法好好的消化，于是就下利不禁。如果『下甚者』，『手足不仁』，最重下利时，吃完食物就全部拉出来，『手足不仁』跟『手足寒』没有关系，手足寒是你摸病人时感觉病人手脚是冰冷的，手足仁是病人还有气但是没有血，因为营养通通被拉掉，所以是麻木的现象，病人不会感觉到冷。我们在饿的时候就回感觉身体很冷，此时如果吃食物下去，身体马上就热起来，冷的时候是腑气快没有，因为腑里面没有食物，所以不仁跟手足寒是不一样的。

下利，脉沉弦者，下重，脉大者为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

脉会变沉变弦，沉代表里，摸到病人脉很深，到了骨边才摸到，好不容易才找到病人的脉，就是沉脉，表示病在里。弦代表寒，也是有水的脉，所以代表的是里寒很盛。我们如何知道并恩正在下利？你摸并恩的脉，摸都摸不到，好不容易找到，就知道此人里寒很盛，此时下利若不治好，就会越下越重，这时需要靠药物来治。如果是『脉大者为未止』，内经里，经云：『脉大者，病进。』脉很大时，代表病

越来越严重。

『脉大者为未止』，此处脉之所以呈现脉大，是因为我们的氧气正在跟我们肠胃里面的病毒相抗，一直相抗争的现象，所以是『为未止』，这一条便讲的就是如何用脉去查病人现在是到了什么阶段。『脉微弱数者，为欲自止』，脉微的时候代表胃气恢复了，虽然脉跳得很弱，但是很均匀的慢慢在跳，稍微一点数，这代表肠胃的功能慢慢的回复过来了，我们就知道『欲自止』，下利要自行停止了。『虽发热，不死』。此时如果病人有发热，也不会危险的。比如说我们看小孩子的病，小孩子在发高烧，你看看他的舌苔，只要舌头有舌苔，表示胃气尚在，这时你可以放心，不会死人的。如果是高热烧昏透头了，此时舌苔就是白白的一层，不是很厚，代表胃气仍在。任何病只要胃气在，就不会死人，如果胃气没有了就很危险，因为胃气没有了，代表腑的功能没了，此时你看到的热是假热，不是我们体能跟病毒相抗产生的热，而是我们本身的体能要失散掉的热，我们看舌头的目的就是在这里，只要有舌苔，虽发热但不会死。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温；若脉不还，反微喘者，死。

下利到什么程度死亡呢？当一个人下利到手脚都冰冷掉。我们中医讲症，不管病人是因为霍乱或疮疾等，当下利到手脚冷冰，脉都摸不到时，表示腑气已绝，脏气也绝了，这时就是阴阳两失。『灸之不温』，这个时候我们给他灸关元，灸上百壮，再怎么重灸还是『脉不还』，脉还是回不来。『反微喘』，反而有微喘，这时仅剩下的一点体力，就是只剩下最后一点的生命力，这就是死症。

少阴负趺阳者为顺也。

『少阴负趺阳』，少阴脉是指尺脉，遇到下利最严重的病人，摸他的尺脉，开始时找不到脉，结果逐渐的脉从尺脉开始往关脉上跳，此时就知道这个病人被救回来了。我们左手的尺是肾，肾主水，左手的关是肝胆是木，所以当你摸到尺的脉往关脉上去，正表示是病人身体正在水生木。中医脉诊很有趣，比方说从按脉我们可以知：「这个人木正克土。」你问：「老师，你怎么知道他有木克土？」因为病人右手胃脉的地方，就是右关脉。正常的胃脉是缓脉，现在在胃脉的地方却摸到弦脉，就是摸到肝脏的脉，这就是肝木克到胃土，也就是说肝肿起来顶到胃。很多中医可以光凭摸脉，就可以知道很多病情的发展状况，其实都不是什么大的学问。

下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。下利，脉缓有微热，汗出，令自愈；设脉紧，为未解。

『下利，有微热而渴，脉弱者，令自愈。』一个人一直在下利，照理说下利太多会把阳里面的津液都散失掉，应该会渴，如果不渴，就代表里寒很盛，如果有渴，代表胃热回来了。胃的热气回来时，病人一定会想喝水。所以我常常问病人：「你渴不渴？」渴就不用怕，不会死的，不渴就麻烦了。大家看，下利的人『脉缓有微热，汗出，令自愈；设脉紧，为未解。』就是下利的病人，你摸他的脉是微微的很缓，这是很正常的脉，此时就算你不治他，他也都自己会好的，不去治而让病人自己恢复，经方家是赞成的，能让病人的身体自己恢复，对病人的身体只会更好，抵抗力也会增强。但如果是『脉紧』，紧实寒脉，代表病还没有去掉，这就是用脉症来查看病人下利的情形。

下利，脉数而渴者，令自愈；设不差，必圊脓血，以有热故也。

『下利，脉数而渴』，刚刚讲过，下利会让津液耗损很多，此时如果有口渴就代表胃阳恢复了，所以病人会自愈。如果没有自己好起来，就是肠胃里面仍有热，所以渴了水以后没有自愈，此时大便就会带脓血出来，会由寒利转成热利，『以有热故也。』

下利脉反弦，发热身汗者愈。

『下利』时如果『脉反弦』，这种脉出现时，病人却『发热身汗者愈。』就是身体发热而且有汗出时，这是要痊愈的症侯。照理说脉弦代表寒，寒的话应该不会有发热，但是病人却有发热的症候，这代表病人阳气回复了。阳气回复的时候，寒气就会慢慢的化掉。这条辨应该是你摸脉的时候，病人正好寒气要去，正气要回头时，就会有这种现象，所以病人会有发热的现象。

下利气者，当利其小便。

『下利气』就是拉肚子又放屁，张仲景写得比较好听，因为他是读书人，他写『下放屁』是很难听的，所以写『下利气』。『当利其小便。』如果病人一直在放屁，同时下利又不止，帮病人利小便就会好了。为什么要利小便呢？我们中医常常会问：『小姐，你小便怎么样？』答：『我小便很正常。』只要小便很好，就代表病在血分。小便不好，代表病在气分。因为正常的小便是气化后才出来的，如果气化系统有问题，小便就会有问题。像摄护线肥大的病人，中医按症称为频尿，这种小便不利就是病在气分。小便很正常，像肝炎的病人小便是正常的，只是小便颜色很黄，看来像茶色一样，代表气分没有问题，病在血分。这只是协助我们辨症用的。我们中医用一些很简单的症状就可以知道人体里面藏著些什么了，所以中医学是站在外面就知道里面发生什么事情了，这是圣人之学。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血。

这种是属于即时性的下利，不是慢性下利。当突然间下利很严重的时候，『寸脉反浮数』，此时寸脉反而又浮又数，这代表胸腔里很热。再加上『尺中自涩』，涩脉就是血不足，我们在尺脉位摸到涩脉，代表下焦血又伤到了。当我们固守阴的阳受到热时，这热一直没有去，最终就会伤到血分，血就会离经叛道，此时我们就知道病人会下利脓血。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

病人出现下利清谷的症状，有的人会持续几年之久。美国医院里面一位小儿科医师就是这样，下利清榖已经有五年之久了，可是最近六个月他受不了了，一天要跑十几次厠所，六个月都没有办法出去渡假，带著尿布如何去渡假呢？结果只好到我诊所来治疗。下利清谷，代表肠胃里虚寒了，病人陈述的症状是说：『我一直感觉到东西没有办法待在胃里面，吃下去就跑出来，很难过。』这就是所谓的下利清谷，这时病人里寒很盛，我们应该开温里的药给他才对，因为发表药是攻表阳被寒约束时用的。如果里寒重时你用发表的药，会让表虚掉而里寒外出，就会感到腹胀满，这种是虚胀，不是实胀，是气闷在那里不能动，因为阳气被发表药发掉了，所以肚子会胀满。像遇到这种情形，病人下利清谷，你要开大剂的温中药物给病人服用。像真武汤，我们重用炮附子，干姜甘草跟真武汤放在一起，因为真武汤可以利尿利出小便，利不止时我们会去利小便，把里面的水从小便导出来，要将里面的寒去掉我们必须再加别的药才行，一般来说我们都是给病人真武汤服用。像这位西医师就是我使用一剂真武汤，里面重用炮附子，重用干姜甘草，一剂下去，小便也好了，大便也好了，当场胃就热起来了。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，必郁冒汗出而解，下利清谷者，其人必微厥，所以然者，下虚故也。

下利的人『脉沉而迟』，沉代表里，迟代表寒，这是里寒很盛造成的下利。如果病人脸上红赤，身有微热，就是还有一点阳气在。大家要了解，胃的阳气平时是不会显现在脸上的，什么时候会显现在脸上呢？就是身体极虚的时候，胃里的阳气就会跑到脸上，脸上两颊就会变得比较红。这个时候『必郁冒汗出而解』，当病人的胃气上冲，冲到头部时，此时如果流汗出来，就代表阳气恢复，病情会自解。如果病人已经变成『面少赤』，胃阳往上升了，结果还是在下利清谷，这代表是虚阳，不是真正胃肠的阳，此时还在『下利清榖者』，『其人必微厥，所以然者，下虚故也。』病人会因为极度的下虚，而有点昏迷的现象出现。

这条辨简言之，就是在下利时，病人如果脸上出现红色，又同时有流汗出来，这表示是好转，病人可以不药而愈。但是有一种下利很严重，也同样会出现脸色红的，但是病人没有汗出，又有点要昏厥的现象时，这是坏病，表示病人里极虚了，这种是中医所谓的『戴阳』张仲景认为戴阳是很危险的症状，我们要特别小心才是。

下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生；脉不还者，死。

病家『下利后，脉绝』，下利之后连脉都摸不到，加上手脚冰冷。『啐时』，啐时应该讲是两个小时，就是一个时辰以后，『手足温者，生，脉不还者，死。』如果脉回来了而且手脚都温起来，就活了。脉下再回来时，就是死亡了。

诸位遇到危症时，病人持续下利不止，而且是清谷，连大便都没有味道，就是里寒极盛。这时你摸他的脉都没了，病人脸色发白、嘴唇发青、四肢都冰冷掉，这个时候，吃什么都不吸收，此时你如果开的处方不对，喝桂枝汤下去，拉出来就是桂枝汤，这个时候可能你还有一次机会出手，此时要用大剂的四逆汤来救逆。生附子可以用到一个、两个、三个都没有关系，服药后手脚开始温热起来，命就救回来了。通脉四逆汤大剂的吃下去时，病家可能会拉出来七、八分，但是只有两分能够进入身体，就可以将里寒排除，这是最后的一击了。

下利后，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜麻黄汤。

『下利后，腹胀满』，病家下利后，肚子反而会胀满，表示里寒很盛。寒跟热不一样，热是拒按，按下去就痛，这是大便堵在里面造成的胀满。寒很盛时肚子也是胀的，但是你按他肚子时却是软的，压下去病人感觉很舒服，但是你摸病人皮肤都是冰的。『身体疼痛』代表有表寒。有表寒时身体骨节还有肌肉都会痛。这个条辨建立了一个原则，就是当病人有里寒时，如果同时又得到感冒，遇到这种情形张仲景认为应该先温里后再攻表。温里用四逆汤，攻表用麻黄汤或桂枝汤，如果有汗就是桂枝汤证。如果是?黄汤证，就有恶寒、无汗、全身骨节痠痛的症状。

下利，三部脉皆平，按之下心（注：原文如此，但《金匮玉函经》为心下）坚者，急下之，宜大承气汤。

这条是说热实有时也会引起下利。热实的下利，平常我们常见到的多发生在夏天，夏天时天气很热，再加上运动的时候流汗很多，使得津液丧失很快。我们流出来的汗是肠胃里面的津液，津液丧失很多之后，大便就会很干燥，当干燥的大便将大肠阻塞住后，旁边的缝隙只有水可以通过，于是就会渗出来，病人看起来是下利，拉出来很多水，但是却仍是大承气汤证，这就是我常说有时病人的下利是因为便秘而引起的。有的学生会弄错，因为都是下利，就会问：「老师，下利有时候是四逆汤证，跟大承气汤证刚好相反，一个要温里一个攻里，怎么来区分呢？」大家不用担心，绝对不会错的，只要看看舌苔就知道了，大承气汤证的舌苔都是黄干而且厚的，四逆汤证的舌苔整个都白白厚厚的，就是里寒很盛。寒利都没有味道的，你问他：「先生你大便臭不臭？」「很奇怪，我的大便没有什么味道。」，这就是寒利，有的人说：「我的大便臭死了。」这个就是热实造成的下利，这些都是我们开方时所依照的症状。

下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

『下利，脉迟而滑者，实也』这个是由脉诊来得知虚实。当病人下利时如果出现迟脉，但是很实很滑，脉滑是上下流动样，流得很快就是滑脉，代表里实还很盛，就是大承气汤的脉证，重按下去脉跳得更强就叫做里实盛。里虚就是重按脉后脉就没了，大承气汤证因为有大便堵在里面，自然按压下去脉就跳得更紧，越压反弹力就越强，这就是里面有实。里面没有东西就是虚，里虚的时候按脉时摸不到脉，有时按到骨边都摸不到脉。里实很盛的时候如果『利未欲止，急下之，宜大承气汤。』所以遇到热实下利时，我们还是要用大承气汤。

下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

这就是有宿食停在身体里面，大承气汤证一定有腹痛、拒按的现象。如果病人是缓痛，就是一阵阵隐隐作痛感，按到时很舒服，像这种就是我们前面提到的附子汤证、理中汤证、四逆汤证等。如果痛的很厉害又拒按，这种都是承气汤证，必须攻下病才会好。

下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

大承气汤（见痉病）

『下利已瘥』，到某年某月某一日又发了，这是因为『以病不尽故也』。『当下之，宜大承气汤。』没有将宿便清除干净而又再犯同样毛病，结果还是大承气汤证。

下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

小承气汤方

大黄四两，枳实三枚，厚朴三两、炙。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止。

谵语就是胡言乱语，自己不知道自己在讲什么。如果病人是女人，特别要小心问她：「月经来了没有？」十四岁以下五十岁以上不要问，如果是一般的少妇、小姐、少妇或者是妇人，你就一定要问。因为女子热入血室也会发谵语，大便堵到也会发谵语。两种检查方法，一种是压压她的肚子，如果是大便堵在肠子里面，你一压，她眉头一皱，就是拒按，这就是阳明燥实引起的谵语。如果你压下去她说：「嗯!好舒服。」这是喜按，我们就知道是小柴胡汤证，这时候可以针肝经的期门穴。但如果是大承气汤证，也会发谵语，所以你要分辨出这两个的不同处。摸脉也可以区分出来，如果是大承气汤证，尺脉摸上去一定是很滑很实。如果是月经来潮时的热入血室，造成病人谵语，由于月经是从胸阳生化而成的，所以脉会从寸部往尺部去，寸脉的脉会两边跳，然后一个手指摸到尺脉，一个手指摸到寸脉，就会感觉到寸脉的跳动会向尺脉去，而且是弦数的脉，就可以知道女孩子月经来了。『下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之』小承气汤症状比较轻，大承氯汤证一定比较重些。

下利，便脓血者，桃花汤主之。

桃花汤方

赤石脂一升、一半全用、一半研末，干姜二两，粳米一升。

上三味，以水七升，煮米熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

大便拉血出来，中医分寒跟热二种。这里说的『便脓血者』是属于寒湿的利。寒利时，肠壁黏膜破损而造成大便里面带有血，一般来说都是寒湿的利。为什么要用赤石脂？大家看桃花汤的制法，赤石脂五钱，把赤石脂先拿出来，把它分两半，一半放入药中熬汤，一半做成粉剂，汤成了以后粉跟汤混合一起，再喝下去，所以赤石脂有一半是生用，一半是熟用，因为粉走肠间，是涩剂，可以止利，熟用可以把破损的部分修补起来而止血，它的功能就在这里。所以『赤石脂一斤一半全用一半研末』，但是你不要真的用一斤，这是古制，现在我们差不多用五钱就好了，瘦的人三钱就可以了，不要给病人吃太多。干姜、粳米，是因为下利很久以后，肠胃的津液一定不够，所以用粳米去助他的胃气恢复，干姜是温中的药。你看『右三味，以水七升，煮米熟，去滓，温服七合。』先把赤石脂一半跟药一起煮熟，然后再生用『赤石脂末』做粉末冲入汤药内，『若一服愈，余勿服。』就是第一服给病人吃后，吃了就好了，好了就不要再吃第二碗了，张仲景知道此药很强，吃太过的话大肠里面会整个干涩掉，反而变成没有大便了。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两，黄连，黄柏，秦皮各三两。

上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，不愈更服。

白头翁汤跟桃花汤两个刚好是相对应的方子。白头翁汤是治疗纯热利，就是一般的疟疾、痢疾的下利。下利很严重，又臭又多水利，肠壁都破损掉了，这就是白头翁汤证，中医不管你是阿米巴痢疾也好或者是什么样的下利，只要是下利便脓血，就是桃花汤证，这个在伤寒论中也有介绍过。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚、擘，香豉四合、绵裹。

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则愈。

什么叫『心下濡者』？病人还在下利时，按肚子是软绵绵的，我们知道这个肚子上软绵绵的代表胃肠中没有宿食，一定是有虚热在里面，所以说『按之心下濡者，为虚烦也』这个是栀子豉汤证。一般来说这个是病后调理用的方子，病人已经虚烦了，此时如果需要发汗，但是发汗还不能发太多时，所以像麻黄、桂枝此时就不能用，我们要靠豆豉来发汗，里面又下利，下利又不是很严重，我们用栀子比较浅的药，不需要用到白头翁汤里的黄连、黄柏之类这么强的苦寒药。黄连、黄柏、白头翁可以说都是很强的杀菌药。

下利清谷，里寒外热，脉微欲绝，汗出而厥，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方

附子一枚、生用，干姜三两、强人可四两，甘草二两，炙。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

通脉四逆汤大家都知道了，在讲四逆汤时我一直在强调，如果用生附子时就要用干姜来配合，如果用炮附子时我们要用生姜来配合。所以真武汤是用炮附子，而炙甘草都是一样要用的。

下利，肺痛，紫参汤主之。

紫参汤方

紫参半斤，甘草三两。

上二味，以水五升，先煮紫参取二升，内甘草煮取一升半，分温三服。

过去有医家注解说：「这个是肺痛，下利跟肺有什么关系？应该是下利腹痛。」其实下利不需要你来讲腹痛，而是下利一定有腹痛。下利，肺痛是因为肺跟大肠为表里，所以紫参汤实际上就是桔梗汤。曹颖甫的观念是对的，紫参汤根本就是桔梗甘草汤，把紫参换成桔梗，桔梗甘草汤或大黄甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤我们在用的时候一定都是甘草都是一，主药是二，比如说桔梗用六，甘草就用三，用这个比例，不要开等量，效果才好。

气利，诃黎勒散主之。

诃黎勒散方

诃黎勒十枚、煨。

上一味，为散，粥饮和，顿服。

气利就是屁放的很多，这时候用诃黎勒散，它也能够利小便，专门止气利的。诃黎勒这个药性本身是收敛、顾肠的，但是它的性跟赤石脂、禹余粮不一样，是一种行肠气的药。病人放一大堆屁出来，结果摸肚子又咕噜咕噜肠鸣又很厉害，拉又没有什么水或大便出来，放出来全部都是屁，有时候屁带一点水这样喷出来，可是里面没有很多水在里面，这就是诃黎勒散证。诃黎勒散一定要先把它煨熟，就是先烤黄，烤得很干再打粉。因为诃黎勒也是一个固涩的药剂，你如果直接拿来生用打成细粉，吞下就会卡在喉咙这里，结果气利还是在利，诃黎勒散却卡在喉咙，病人又不是喉咙在气利，是肛门在气利，所以生用时是很涩很难吞的，烤黄才能吞下。

讨论到这时，我想以后大家对于病人下利就不会担心了，看看伤寒论里讨论的下利，加上金匮里的下利篇，治疗下利一般来说都难下倒大家了。自此以后如果你自己下利，还要去找西医治疗，你就完蛋了，因为我碰到的西医是因为下利很久没好，只有来找我求救才治好的。