编辑“︁水气病脉证并治第十四”︁

'''师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。'''

『师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。』现在讲的水气病跟前面的饮病不一样，饮病是内发的病造成的水肿，而这里的水气病是外感引起来的。一开始感受到风邪时没有立刻被排掉，于是造成的水肿，这就叫风水。风水如果没有去掉，日久就慢慢严重的变成皮水，皮水再没被治好时，就变成里水，积水的过程就是这个样子，所以是一层比一层深。首先看风水，张仲景就讲了『风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。』这就是表症，是病在太阳的明证。『皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。』进入皮水的时候实际上就是进入少阳，太阳表症没好，进入少阳，少阳的时候：「老师，你怎么知道他是皮水？」你看病人的脚跗、脚后跟的地方，我们讲的跗就是照海、太谿这一带肿起来，你一压，凹个洞下去。然后还有脾经经过的胫骨这个骨头，诸位摸摸看这个骨头是不是平平扁扁的，当体内有水肿时就会肿在这边，你按下去就凹一个洞，但是身体外面还没肿起来。『其腹如鼓』，皮水大部分是由于三焦运送水的热度不够，我们身上真正在气化水的所在，一个是在三焦里面的水进入三焦时在气化，另一个在肺上面也在气化。如果在肺上面气化不足时就发生风水，因为水在表，肺主皮毛在表。如果是三焦系统没有办法把水气化掉，会因为水停滞在三焦系统而肿起来，就是这里在讲的皮水。

『正水，其脉沉迟，外证自喘。』脉沉，代表里。迟，代表寒。如果是里寒很盛，内脏功能差了的时候造成了积水叫做正水，病人主要症状是自喘。因为里寒很盛，气只能吸到胸口就出去了。『石水，其脉自沉，外证腹满不喘。』石水的脉也是沉，但是并不会迟。迟的话代表寒，石水只是代表脉是沉在里面，是里症，就是体内发出来的。外症是『腹满不喘』，就是外面看起来肚子大大的，但是并没有喘的现象，病比较浅。『黄汗，其脉沉迟』，由于里寒很盛，于是把热发到表上面去，就会『身发热』。『胸满，四肢头面肿，久不愈，必致瘫脓。』不单单是黄汗，所有的水肿如果长时间没有治好，到头来都会化脓。因为我们四肢的末梢如果没有办法接受到正常的营养时，日久就会化脓坏死，生出坏蛆很危险的，病人到后来都是因此而死。黄汗是怎么得到的呢？过去在很多船夫的身上看到这种病。这些船夫是专门划船载客人渡江的，划到目的地后身体很热，于是流很多汗出来，到对岸后在等下一批要渡江的客人时，因为全身大汗，所以就跳到水里面去凉快一下，并不是说因为跳到黄河游泳才造成身黄，其实跳到长江也会出黄汗的。因为运动所生的汗源自三焦，当人体正在流汗时却跳到水里面，体外的寒水将皮肤毛孔封住了，表被封住后，里面的水因为很热又要散出来，要散又出不来，于是表面上看他皮肤并没有发黄，可是流出来的汗液却是黄的，这就是黄汗。你看到病人如果皮肤是黄的，这是黄疸。黄汗就是你看病人皮肤没有黄，可是流出来的汗却是黄的，所以以前最多得到黄汗的就是渡船的船夫，最特别的表现症状就是在衣服腋下部位出现黄黄的颜色，这就是黄汗了。

'''脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相抟，风强则为瘾疹，身体为痒，痒者为泄，风久为痂癞；气强则为水，难以俯仰。风气相繫，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。'''

『脉浮而洪，浮则为风，洪则为气』，轻轻摸到病人手上的脉，出现浮又洪大，这个时候代表里气很强。我们身体的气是从里面出来的，风是从外面进来的，因为外面感受到风寒，于是我们体内的阳自然的会出去与表邪相抗，所以从身体里面出来的就是气，中医喜欢用气这个字。所谓『风气相抟』就是我们体内的阳气跟外面的风邪（滤过性病毒）相抗，风强过阳气时就会有瘾疹，瘾疹就是皮肤起一粒一粒很痒的红疹。『身体为痒，痒者为泄』痒的话自然就会去抓，一抓皮肤气就泄出来了，于是就比较不痒。如果是持续的风痒，可以给病人吃麻黄加术汤，麻黄加术汤是麻黄汤加了白术在里面，其目的是想让我们的皮肤发一点点表汗，不需要发太多就可以治好了。因为痒疹的起因就是我们身体本来要正常排汗时，却被外面的风吹到，于是我们的汗孔被束到，使得汗液没有办法排出去。这个时后汗已经离开汗腺，但是又没有离开毛孔，只好停在皮肤的下面，于是造成皮痒，并不是真正的皮肤病，所以只要利用麻黄加术汤把这停积的汗水发出去，痒疹就好了。麻黄加术汤设计的很好，此方刚好就可以发掉这一层汗水而不伤正常津液。如果遇到是肝病引起的腹水，你说：「老师，麻黄加术汤可以发水。」这药喝下去病人根本没感觉的，因为是不一样的积水，要确定水是停在皮肤下面才会用到麻黄加术汤。如果你不晓得麻黄加术汤专治这种痒疹，于是没给病人吃，风疹在身上过久失治，终将成为痂癞、疥癣之类的干癣等等这种顽固的皮肤病，其实最初成因就是这样子来的。不然的话癣为什么长在你身上，不长在别人身上？我曾经看过一位干癣的病人，很胖的体型，皮肤拉起来都有那么大的一块，上面红红的长得像鱼鳞一样，一片一片排列的很整齐，一刮就掉下来许多干皮，然后没多久又长回来，我故意讲恶心一点，做医生就不要怕这些。然后你看完了这一边，他再展示另一边给你看，「啊!我背上还有!」裤脚一拉起来脚上都是，还有很大一片在腿上面，全身到处都是，西医对这种干癣目前没有很好的药可以治疗。诸位遇到这种癣病时，由于这种癣起因是身体里面有湿热，长久的时间此湿热没有被去掉，平时汗水又没有透发，造成这汗水慢慢累积于皮肤下，而脾胃里面的热又没有办法发出去，于是闷在里面变成湿热。这个时候如果用针灸来治疗，我们可以选用治皮肤病的消炎穴，像曲池、合谷、三阴交、血海、筑宾等等这五个穴道，专门治疗皮肤痒的，然后在皮肤长癣的地方点刺放血，再在皮肤表面涂上三黄泻心汤加一点白术粉在里面，做为外敷药粉，内服可以吃乌梅丸。乌梅丸是苦温的药，苦温能够化湿，例如肝病的湿就要靠乌梅丸来去掉。

如果是阳气强，就是我们的体能很强时，汗水就会出来的很快，结果被表风阻挡到了，于是造成身肿，这肿的来源是因为风，所以被称风水。肿起来后『难以俯仰』当然难以俯仰，肿大的像气球一样怎么能俯仰呢？当然不能。『风气相繫，身体洪肿，汗出乃愈。』遇到这种症状时，只要发汗就可以治好了。所以治水肿时，就不要加白术，直接用麻黄汤之类的变方让病人的汗发透，水就退掉了。如果是瘾疹，我们就要加入白术，其目的是让病人发一点点汗就可以了，白术除了能去湿之外还能够敛汗。『恶风则虚，此为风水』当表虚时病人会怕风吹，这个怕风的症状就已经告诉你病人有风水了。

『不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗』这就是我前段讲的黄汗了，为什么『小便通利，上焦有寒』？就是我刚刚说过的，病人是在出大汗时立刻进入冷水里面而得到的，如果小便还是通利的，表示上焦有寒，因为上焦主肺，肺主皮毛，皮毛跟肺是相连到的，当皮毛被冷水刺激到而收缩，肺同时也会受到影响，于是原本肺里面就有寒的病人，在外来寒的刺激之下，此寒水无处可走，于是就从口中吐出白色的津液，反过来说，当我们看到病人口吐白津时，我们就知道这是肺家寒症了。

'''寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水；视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时欬，按其手足上，陷而不起者，风水。'''

『寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名日风水』，风水病也可以从病家的脸肿而得知，又『目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时欬』，可以看到病人下眼袋是肿的，其形如卧蚕状，再加上颈动脉动得很厉害，又常常咳嗽。『按其手足上，陷而不起者，风水。』我们如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，我们采的是汗解法。肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，肿会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，所以表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾，张仲景的想法就在这里。

上焦心阳不足时产生的足跗肿，这个时候可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂又不会影响到心脏，原因就在这里。我们平常看到别人的目窠泡泡的肿起来，目窠就是眼睛下方的眼袋，本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：「你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。」这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管时，我们心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳嗽，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐的渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风瘾疹痒的时候我们用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般我们采用的是越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣五味药组成。生姜、甘草、大枣能增润肠胃的津液，我们使用发汗的药时一定要加生姜、甘草、大枣在处方里面，以预防因为过度的发汗而造成病人脱水。病人本身因为肺有热，水没有办法宣泄出去而停在里面，才造成汗水停在皮下的地方，加石膏是要把肺热去掉，加麻黄来开表，麻黄不但能够开表，也同时能够利尿，这是麻黄的功能，这就是越婢汤证的精义所在。

'''太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，欬而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。'''

『太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛』这是说如果是太阳病，出现脉浮而紧就是麻黄汤证，是表寒实之证。一般应该是有骨节疼痛才对，但是现在不疼，『身体反重』就只是感觉到身体很沉重，而且骨头酸，『其人不口渴，汗出即愈』，这叫做风水。就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来关节节里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。所以身体重就是脾主湿而又主四肢、主肌肉，本来就有湿在里面，现在又得到麻黄汤证，外感风寒，里面又是湿的，这个就是现在说的风水。如果发汗太过，比如说你开了麻黄，忘了开杏仁、生姜、甘草、大枣，一下去就会发汗发太多，结果病人变成恶寒。这里的恶寒不是表的恶寒。我们太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直颤抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊「好冷好冷！」，你摸他身体冰冰的，这是里寒，就是里面虚掉的寒，千万不要弄错了。一般我们得到感冒时如果觉得身体很冷，这是麻黄汤证。人虚掉了也是有恶寒，因为前面用麻黄汤造成发汗发太多了，于是津液不足了，病人里虚掉，也会出现恶寒。『恶寒者，此为极虚』，是因为『发汗得之』就是因为你发汗发太过了，所以我们开处方时剂量多少是很重要的。如果病人是『渴而不恶寒者，此为皮水。』现在大家进入渴症，我一再跟大家讲，渴就是炎，就是比较严重些，如果病在表，不会有这种现象。当进入半表半里中间时，这个水经过肠胃以后，通通都跑到三焦油网上面，所以这个水肿是在三焦油网上面。如果水阻在皮肤表面上，就是表水，也就是风水。如果是阻在三焦油网上面，中医叫做皮水，这种现象出现的时候，病人就会有口渴的现象。『此为皮水』。『身肿而冶，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。』黄汗之人必有胸满，刚刚讲到黄汗的原因，是因为汗后入水中，结果体热出不去，于是造成『暮躁不得眠』。如果『痛在骨节』，『欬而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗则愈。』此段编列的比较凌乱，我区分些段落给大家看。如果是肺胀，我们前面有介绍过肺胀，就是肺的呼吸系统出现问题，我们身上有两大排水系统，一个是三焦油网，所谓决渎之官，能运送津液。一个是肺，肺是当津液上升以后，再把它分散到四肢上去，如果四肢有多余的水，就要利用发汗将之发掉，大家可以从我们喝热汤等喝下去以后就容易流汗而知，这就是肺能发散津液的功能所在。肺胀时『其状如肿』，发汗则愈。只要是属于上焦的、肚脐以上的，我们就采发汗就会好。『然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。』我们有一种状况是不可以发汗的，就是『渴而下利，小便数者』病人已经有燥渴，照理说应该没有下利的，结果却下利，渴代表津液不足，下利又代表里虚掉了，有里虚的人，我们是不可以发汗的。所以仲景一再强调，发汗需要有可以发汗的条件，病家一定要有充足的体力才能发汗，人瘦干干的，已经奄奄一息了，再给他发汗就危险了。

『小便又数者』，病家本就下利，现在小便又数，已经在表现出津液在丧失了，这个时候用发汗剂，都是不对的。所以我们开麻黄汤给病人吃后，第二天都会问病人：「先生你有没有出汗？」「没有，吃了没有汗，但我的烧却退了。」你说：「奇怪，怎么麻黄汤不会发汗？」其实他的病是从小便解掉，所以不要老是问病人是否发汗。而该问「那你的小便如何呢？」「昨晚小便很多，半夜还起来小便。」这已经说明病人不是发汗而解，有时解病会从小便出来的，所以中医认为汗尿同源，我们下焦所有关系到水的系统，如小便、大便等也都是要靠肺气往下降，才有力量排下来的。

'''里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水；假令小便自利，此亡津液，故令渴，越婢加术汤主之。'''

像我们如果身体里面有水，出现『一身面目黄肿，其脉沉，小便不利』。这里脉沉代表里面有病，这里提到小便不利，诸位可以使用肾气丸。假令小便正常，人还是出现全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说『此亡津液』也，因为里面津液不足，所以我们要用越婢汤加白术。越婢汤里我们重用石膏，它能够把肺热去掉，里面有生姜、甘草、大枣，能够补足肠胃失去的津液。

'''趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。'''

『趺阳脉』就是指冲阳脉，中医讲胃气的地方。『当伏，今反紧』，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的胃脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示『本自有寒』就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、癥瘕等，子宫里面长硬块就是瘕，中医讲的癥瘕就是指硬块而言『腹中痛』，一般就是里面寒已经很盛了，此时我们应该要开温药给病家，比如说像干姜、细辛、附子、炙甘草等等。用温药是因为本来就有里寒存在，结果碰到个医生采用攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，张仲景说这就是医生造成的错误。就会出现胸满短气，变成下面更寒，上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是应该用温里，结果误用攻下了。『趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。』这个条辨讲的是同样可以用脉法来做诊断。一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，『本自有热』本来就有胃太热的问题，所以才会『消谷，小便数』，就是吃不饱，而小便又没了。一般如果胃在过热的状况之下，我们应该小便出来很多才对，『今反不利』，结果现在反而没有小便，由此我们就可以预知此人马上要开始水肿了，这段就是想说明这个，『此欲作水』。

'''寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相抟，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。'''

『寸口脉浮而迟』，浮脉代表热，寸口代表胸，『迟脉则潜』，潜就是虚，『热潜相抟，名曰沉。』趺阳脉就是胃脉，如『浮而数』就是胃气太热了。『浮脉即热，数脉即止，热止相抟，名曰伏。沉伏相抟，名曰水』刚刚有提到我们身体里有二个排水系统，一个是肺，一个是三焦油网。三焦油网的排水系统完全是靠肠胃的津液与肠胃的热度来的。下面讲的就是因为肠胃功能过热，结果也会造成积水。『沉则络脉虚』，络脉包住我们的全身，我们手上有三条阳经，阳经中间有非常多的络，好像橘子一样橘皮底下有很多的丝络，主经是大经，还有很多孙络互相连繫着，此地讲的就是络。当络脉虚的时候病人会感觉到身冷无汗，我们讲的络脉就是西医讲的微血管部份，微血管里血不足了，病人就会感觉到身冷与无汗『伏则小便难』，伏脉出现时小便也会跟着难以排出，因为肾气虚之故也。胃热的来源是靠着肾，肾阳不潜而四散时就会有这种小便难的现象。『虚难相抟，水走皮肤，即为水矣。』风水篇大部分讲的是当一个表邪进入人体以后，我们的排水系统没有办法将之通利出去，就会造成水的停积。当体内因为过热而不断的运送水出来，外面皮表的水又出不去，于是就慢慢的积下来，成为积水，这是中医的观念，而这些问题的产生是来自心脏和肾脏，此处不谈这些，因为谈这些东西就没有办法开处方。

'''寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而况，紧则为痛，沉则为水，小便即难。'''

『寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。』这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是『寸口脉脉弦而紧』，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义的讲是指『上焦』。脉弦而紧，弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒。『弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。』这个不是真正肠子，应该把它写成『阳』间，就是水自然而然的会走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。『少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。』这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能就会慢慢弱下去，造成『少阴脉紧而沉』沉代表里，紧代表寒，肾脏功能寒下来，就是排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，所以这里是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。所以第二条讲的是水病已成，病走入里，病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。

'''脉得诸沉者，当责有水，身体肿重，水病脉出者死。'''

所有水肿病人的脉，都是摸到骨边才摸得到脉。因为我们的水很盛的时候，会把我们的血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。『脉出者死』，脉不沉反浮，就是脉症不符，这是真阳要脱出的危证。因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯。中医的观念里面认为脉症不符就是危险，你看病人瘦干干的，连元气都没有，结果你摸脉他的脉居然这么大，就表示病人很危险了。如果病人很瘦很虚弱你摸他的脉也很微细，就是脉症合，这种症候不会死人的。同样的你看癌症病人都没有力气，东西都吃不下去时，结果你摸他的脉是一息九下、十下，这就是死症。有的人看来很壮很强悍，你摸他脉时却很细又无力，这也是脉症不合，表示此人就已经快死了还不知道。

'''夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴病水。腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。'''

水病人有几种特徵，第一个是『目下有卧蚕』就是眼睛下面的眼袋浮肿起来，有点半透明的现象，表示此人有水病。相书上说如果眼袋肿起来很光润，像珍珠一样，出现在左边主有贵子，在右边主有贵女，千万不要说错，以为是水肿病。第二个是『面目鲜泽』，脸色会变得很光泽，实际上是积水的颜色。第三个现像是『脉伏』，所有的水病脉一定是伏脉，因为水很盛而把血脉压下去造成的。第四个现像是『其人消渴病水』，水病之人一定会口渴，喝水下去水又排不出来，结果造成『腹大』肚子胀大、『小便不利』。我们身上排水系统，一个是小便，一个是流汗。如果这个人会流汗，会小便，根本不会水肿，就不叫做水病，叫做消渴。『其脉沉绝者，有水，可下之。』治水原则是，肚脐以上我们采汗法，肚脐以下采利尿法。像这种情形如果小便不利，大便跟着不通，这个条辨就变成了大黄附子细辛汤证。

'''问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？'''

'''答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。'''

人在下利以后，正常状态是肠胃的津液都没了，所以一定会有口渴想喝水，『渴饮水』。结果『小便不利，腹满因肿者』，就是喝了水以后小便不通，整个腹部都肿起来。为什么如此呢？张仲景说：『此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。』这就是病水的原因，水应该要排掉，结果排不掉，小便不出或汗流不出来，都是会造成水肿的原因。

'''心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。'''

这里讲的是如何来区分五脏病出现不同的积水症，我们有的是因为心脏而积水，有因为肝脏、脾脏、肾脏、肺脏等病变而出现不同的积水，张仲景将此分开来说明。『水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。』如果是因为心脏病而产生积水，此时病人有几种症状，像身重少气。因为心是火，心火生脾土，脾脏的功能会动，都是靠着心脏的力量才能动的，心脏如果出现问题，脾土就没有能源，而脾主四肢，又主肌肉，所以就会身重少气，呼吸不过来。『不得卧』就是躺不下去，上焦有病，大部分都不得卧。心脏里面积水、肺里面有积水都是不得卧，例如十枣汤证就是不能卧，必须坐着睡，同时可见病人『烦而躁，其人阴肿。』就是阴囊整个肿起来。

肝病引起的积水『其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。』常常看到肝病人的腹水，还是有小便的，而且嘴巴常常有口水一直出来，肝病腹部水肿时，小便会滴滴答答的排不尽，腹水肿大到不能翻转身体。中医的概念，胁是肝的表，我们肝在肋下，胁是肝的腑，所以肝有问题，胁一定会跟着有问题，故有下腹痛。『肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。』鸭溏是形容大便很稀，世界上的鸭子拉出来的大便都是稀的。过去俗话说羊都有白内障，鸭子都是溏泄的。你说：『老师，这个溏泄我们给它吃乌梅丸好了。』这不得了，鸭子会变成干鸭，它本来就是该溏的，它的性就是这样子，鸡不能浮在水面，鸭子就可以浮上来。肺积水时小便也会难出，肺跟小便也有关系，所以说大小便同时不通利的时候，也是代表肺脏里面有积水，像十枣汤证时大小便就都出下来。

『脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生』，表示完全没有津液了，像肝积水的话还有津液，脾脏积水肚子也是胀大，但是四肢沉重，嘴巴里面很干。『但苦少气』就是呼吸很短，此时小便也是很难，像肝积水时小便还是有通的，所以以后你看到病人人肚子胀大，先问：『先生，你小便有没有？』『小便我还有一点。』就是肝积水，小便没有了就是脾积水。脾积水比较轻，肝积水比较危险。『肾水者，其腹大脐肿』肾脏积水的话，肚子整个大起来，肚脐都会凸出来。大家可能没看过，凸起来时就像个鸡蛋那么大。肝腹水的话顶到腹皮时，我们皮肤表面有很多络，就是西医讲的微血管，此时络会整个被撑起来、好像蜘蛛网一样，肚子上看到都是蜘蛛网状。肾脏积水的时候，肚脐整个这样凸起来，『腰痛不得溺』就是腰痛同时小便小不出来，『阴下湿如牛鼻上汗』牛的鼻子永远是湿的，是指在阴部的地方都是湿漉漉的，脚会冰冷而脸部反瘦，因为水通通沉积在下面，没有办法上来造成的，皮肤很润泽很嫩，是因为里面有很多水份。哪一天水干了就会变成风干的橘子，肾脏病水肿，就是水在下焦，上面没水了，因此脸面上反而瘦掉，这种是由望诊，就知道病家是哪个部位积水。当我们知道是哪个内脏造成积水，我们再决定是怎么用处方来治。

'''师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。'''

张仲景在这里就讲出最简单的经方治疗原则。前面说积水分五种五脏积水，但是肚脐以上的积水一律采用发汗，肚脐以下使用利尿法，这是基本的经方治病原则，有的时候水肿在下焦，有的水肿在上焦都不一样的。如果是全身性水肿，就采用发汗、利尿一起来。掌握一个发汗的原则，就是病人在身体内津液不足的时候忌发汗，比方说病人正在下利，小便也都正常出来，此时你也不可以给病人发汗。已经有小便出来了就不用再发汗了，因为代表水已经有出路了。

'''师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟，趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则骛溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。'''

『师曰：寸口脉沉而迟』，摸到心阳之脉，这讲的都是心脏，可是张仲景就是不讲出心脏，就担心后学者被它锁住了。『沉则为水，迟则为寒』，就是上焦太寒了。『寒水相抟』，再加上『趺阳脉伏』，趺阳脉伏的话代表胃里面蠕动不够、消化功能不好，这样会造成水谷停积在胃里面不能消化，反而让脾气衰弱下去，于是这个水在下焦就更没有办法气化掉。此时肺在上焦又寒，这个水没有地方去，于是水就渗到肠子里面去，所以大便就鸭溏了。『胃气衰则身肿』意思是胃气本来是要消化水谷的，结果水喝下去胃没有把它消化掉，这个水就慢慢的渗到四肢上面去了。

『少阳脉卑』这个『卑』应该把它改成『衰』。就是少阳脉衰，是半表半里的脉气衰弱。而少阴脉是细，如此就『男子则小便不利』。我们讲的少阳脉是三焦之位，三焦功能不足的时候也会有水肿，就是所谓的少阳脉衰。如果同时有肾脏脉『少阴脉细』的话，『男子则小便不利』，我们的金匮肾气丸是可以利小便。如果是妇人，张仲景特别提出来，当月经不通『经为血，血不利则为水，名曰血分。』血不利则名为水，女孩子在十四岁到四十九岁这段时间都该有月经，期间如果得到水病，月经下来就不是经血，排出来是黄水，这是病在血分。一般来说病在气分的话，病就比较表，很好治的，病在血分就比较难治。此处特别把妇女病提出来，讨论一下。

'''师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相抟，血结胞门，其瘕不写，经络不通，名曰血分。'''

『师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。』这里是说经方家利用脉诊也可以知道病的虚实状况。为什么『寸口脉沉而数，数则为出』？这个出则为阳实，指的是肺太热了，结果皮肤没有办法将此热发散出去，这就是实。『入则为阴结』，就是水气通通沉积在三焦系统，结实在脏里面。『趺阳脉微而弦』，就是胃气化水的力量不够，趺阳脉微就是没有胃气。『弦则不得息』，因为水太盛了，于是没有办法正常呼吸。『少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实』，就是病在里，而且里实很盛。『沉滑相抟，血结胞门，其瘕不写，经络下迩』，这也叫做血分。此处是说当里寒很盛的时候，我们必须要赶快去治疗，否则就生瘕。张仲景讲了半天就是告诉我们，寒就是没有动能，尤其是妇人如果里寒很盛的时候我们不赶快将寒去掉，就很容易积实在里面。什么叫做实？比如妳刚刚生完小孩，肚子里面还有很多脏东西在子宫里面，或者是月经排完还有部分干血在里面，没有排出。还有时是女孩子因为骑脚踏车或摔伤、挫伤产生瘀血在子宫里面，这就是实，就是有东西长在里面，最常见的是发生在妇人产后。如果有实在里面，加上里面原本是寒的，所谓的寒就是蠕动太慢、功能比较弱的时候，就很容易结块，长久以后就结成子宫瘤、卵巢瘤之类的肿瘤了，这是『经络不通』的后遗症，都是属于血分的病。

'''问曰：病有血分水分何也？'''

'''师曰：经水前断后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。'''

『问曰：病有血分水分』，水分跟血分怎么区分呢？张仲景说：『经水前断后病水，名曰血分』，就是在月经停了以后，没有月经了，再得到水病，我们就可以知道她的病是在血里面，这种病不好治。如果病人先得到水肿病之后月经就没有来了，其实还是有月经在的，只是变成黄水出来，月经会停掉，是因为里面水太盛，造成应该来的经血被水冲淡，变成黄水出来，这个就叫水分，比较容易治疗。水分病把水去掉病就好了，而血分就不容易去掉。张仲景没有出方，这里我给诸位一个方子，专门给妇人用的。妇人停经了以后产生的水病比较不好治，如果是女孩子血分的水肿，用人参、当归、瞿麦。我讲过瞿麦是破血、利尿的，加一点大黄通利下焦，桂枝能够让冲脉里的心血往下行走，能够通经强心阳之气，然后加些茯苓来通三焦的水与葶苈子来清除肺里的水气，这六味药各用五钱，只有葶苈子用两钱。把这些药做成丸剂，就像我们的六味地黄丸一样的丸剂，每一次吃十五粒，这是治疗女孩子水肿病用的。所以女孩子从十四岁到四十九岁在有月经的时候，特别要小心注意这个问题。张仲景提出来只有妇人不一样，因为妇人有月经的问题，男子没有，以后我们介绍到金匮最后的妇科时，就知道为什么了，这边我们暂时不详细介绍，大家只要知道遇到妇女有水病时，就要特别将之区分开来。一般我都要问她：「小姐，你这个水肿病，是在月经之前得到的，还是之后才发生的？」「哦！医生，我是得了水病以后，从此就没有月经了。」这个病就比较简单治，用发汗或是利尿把水病治好，月经就正常了。如果答案是：「哦!我是月经来了以后才得到这个病。」这个病就在血分，原因是因为月经来了以后，经血并没有排完，堵塞在里面，造成水肿，这就表示病是在血分，我们需要清出瘀血，才可以治好。

'''问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微欬喘，审如师言，其脉何类？'''

'''师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相抟，结在关元。始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，咽喉塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气繫不去，其病不除；复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则欬喘逆。当先攻击冲气令止，乃治欬，欬止，其喘自差，先治新病，病当在后。'''

『问曰：病者苦水』全身都水肿，『面目身体四肢』也都肿了，小便也不利，这是标准的水肿。病人『不言水，反言胸中痛』意思就是『我没有感觉水肿得难过，就是胸里面闷的很难过，胸中有痛感。』『气上冲咽』，感觉气一直往上冲到咽喉来。『状如炙肉』好像喉咙里面被热水烫过的感觉。『当微欬喘，审如师言，其脉何类？』这种情形病人水肿的很厉害，结果反而不会为水所苦，只有一点喘咳，张仲景说：『寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒』，这是上焦心脏力量不够，即胸阳的力量不够就是寒。『沉紧相抟，结在关元』心脏有问题时，寒一定会结在下焦『关元』位。关元是小肠的募穴，心和小肠相表里。实际上讲寸口脉就是指心脏，临床上看，得到水肿的病人都是心脏力量不够，张仲景讲寸口脉，实际上就是直指心脏。会『结在关元』，就是冷结在关元，过去我在介绍任脉的时候，我跟诸位提到关元是我们急救心脏病的大穴，当心脏跳的不是很正常时，甚至于会跳跳停停，关元一针下去心脏跳动就会正常，这就是因为冷结在关元。刚开始冷结关元时是很轻的，我要大家常常灸灸关元，就是想一开始有结时就去除掉，将来就不会有水肿。当『年盛』，年轻时『不觉』，没有什么感觉，可是实际已经有冷结在关元了。等到『阳衰之后』年龄比较大了以后气血两虚，阳不足的时候，寒结就开始发作了，所以这个病从很早就开始了。『结寒微动』会造成『肾气上冲』，这个肾气会从关元穴往上冲，因为小肠有寒结在里面，原本很热的肾气无法在此停留，结果热气自然会往上冲，于是造成病人『咽喉塞噎，胁下急痛』。医生一看到：『病人的喉咙堵到，胸胁又难过，认定病人有留钦!』的确是看起来很像有留饮，大家记不记得讨论苓甘五味姜辛半夏汤证时，就有气上冲胸，咳满逆胸，胸胁苦满等症状，误导了医生的辨症，其实不是留饮，是冷结关元，结果当然是采用攻下法。攻下了以后，『气繫不去，其病不除』，攻了半天病人还是气上冲胸，没有改善。没有改善时又采吐法『重吐之』。吐了以后，胃家津液虚掉了，就『胃家虚烦』，结果造成病人『咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化』这个时候开始面目手足开始浮肿。看到水肿时，医生又给他葶苈丸来下水，刚才那个方子其实就是葶苈丸。攻下了以后刚开始觉得好一点时，结果病人又饮食过度，于是肿又回到原来的状态。所以我们时常看到水肿病人，西医给他吃利尿剂，小便排出很多后，病人变得很瘦，体重下降，但是没有多久就又肿起来了，这种利了水然后水又回来的案例屡见不鲜，就是这个原因，张仲景要说的就是这个。有时候我们帮病人利尿一次就好了，但有时病人水利掉后又再来，我们也会遇到这种现象，就是因为有寒结在关元，这病兆是从很早以前就开始有的。结果『胸胁苦痛』，胸及两胁肋很涨满，看起来好像奔豚，『其水扬溢，则欬喘逆。』『当先攻击冲气令止』攻击冲气令止，一般我们用苓桂五味甘草汤。只要遇到有冲气上升时，我们都会用茯苓、桂枝、五味子来降其冲气，然后冲气下降后，如果咳嗽还有，就用苓甘五味甘草姜辛汤，如果喘好了，我们就开始先治新病，就是治原来的病。关于寒结小肠，我们常常用的是灸关元，这种病是从小就开始的，陈寒在关元。这个『寒在关元』代表的意义很多，因为关元是小肠的募穴，小肠不通利的话就会引起心脏的心律不整，小肠在中医理论中是有热度的，所以被定义为火，因为它很热，寒结在这里，小肠蠕动就会变慢，此时就已经不正常了。但是西医不会去管它的：『这个没有什么。』我们如果有宿食堵在小肠里面，我们是用小承气汤来治，如果比较轻的话，用麻子仁丸。如果是寒堵到了，小肠的火就会降下来，小肠本来就是吸收营养的大本营，变寒的话营养就没有办法正常的吸收，体力就会衰退，遇到这种情形，我们帮病人利尿后，病人的气还是往上冲，还是有水肿时，我们就直接来降其上冲之气，不要再去利水，使用像苓甘五味这种汤剂来治疗就可以了。

'''风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄耆汤主之。腹痛者加芍药。'''

防己黄耆汤方（见湿病）风水就是正当流汗时皮表受到风吹，导致皮表没有把汗水排尽，于是成为风水。为什么用防己黄耆汤呢？因为黄耆走表，它能够攻气郁结又能够固表。黄耆本身『攻』就是『固表』，人会得到风水，一般来说都是因为肠胃的功能比较差而容易得到。如果肠胃的功能很好，一般来说多是得到桂枝汤证，不会是得到一个感冒，病人就发生水肿了。水病也是外来的，平常你得到的只是桂枝汤、葛根汤、麻黄汤等证，怎么会得到一个风，就变成水肿？此时桂枝汤、麻黄汤就没有用了，要利用黄耆来走表，因为病家表虚，选用白术跟甘草是因为白术甘草可以补强病人肠胃的功能。防己能够去三焦油网的湿，因为水没有办法排出去就会停在油网上面，造成里湿很盛。防己是除湿剂，再加上黄耆来固表就是防己黄耆汤了，用防己黄耆汤后，病人的小便量就会大增。

'''风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。'''

越婢汤方

'''麻黄'''六两，'''石膏'''半斤，'''生姜'''三两，'''甘草'''二两，'''大枣'''十二枚。

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚。风水加术四两。

所谓『续自汗出』就是本来应该没有汗了，但是还是有汗出来一直不止。『无大热』是表面看起来没有大热，其实里面是大热，因为热发不出来造成的，这个时候我们一定要想到用麻黄。肺里面太热，水排泄不出来，热堵在肺里面，就是越婢汤证。

麻黄六两，你不要真的开六两，三钱就好了。我们临床开就是三钱，把表打开来，由于肺里热很盛，所以加石膏。麻黄用到三钱的时候，石膏要用到一两，其他是生姜、甘草、大枣。石膏能去肺热，表寒又束到，这是风水的另外一种要发汗的症侯。像防己黄耆汤，是想将水自小便排出时用的。越婢汤是走发汗路线来去水肿，喝下去就发汗，当水退后，汗会自止，经方家时常说用麻黄可以止汗，就是源出此处。

'''皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。'''

防己茯苓汤方

'''防己'''，'''黄耆'''，'''桂枝'''各三两，'''茯苓'''六两，'''甘草'''二两。

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

首先要知道防己茯苓汤跟防己黄耆汤如何区分。防己黄耆汤是用在风水，就是刚开始有水病在表的时候用的。而防己茯苓汤是用在皮水，就是当病走到半表半里中间时用的。所谓半表半里就是指在油网上面，造成手脚润动不止，四肢都肿起来。二者都是水病，但是一个是皮水，一个是风水。『老师，还有没有更简单的辨症法来区分它们？』我讲过，刚开始病很浅的时候病人一定不渴，所以防己黄耆汤证的病人一定不会口渴。防己黄耆汤证跟防己茯苓汤证最简单的区分是用『不渴』就是病在表，病已经走里时，病人一定有渴，所以防己茯苓汤一定有渴症出现。

大家看防己茯苓汤方，其中有防己、黄耆，白术就不用了，再加上茯苓、桂枝。防己本身能通利三焦，三焦内之水所以不能通行，是因为三焦里面的黄油不够，这个时候就要加茯苓来产生黄油。黄油的热度要靠心脏的火来支援，所以加桂枝进去，这就是防己茯苓汤用防己、黄耆、桂枝、茯苓的原因了。如果光开茯苓，结果三焦油生了很多，人肥了，水还是没排出来，因为没有火，所以油归油，火归火，开桂枝能强心火，心火就能生脾土，油就开始动，就会把水利出来。

'''里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。里水者，一身面目洪肿，其脉沉，小便不利，无渴，故令病水，甘草麻黄汤主之；假今小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。'''

越婢加术汤方 见上

甘草麻黄汤方

'''甘草'''二两，'''麻黄'''四两。

上二味，以水五升，先煮麻黄去上沫，内甘草，取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎风寒。

『里水』就是当风水与皮水都没有被治好的时候，水跑进身体里于是成为里水。如果里水在上焦，就可以看到面目黄肿，我们就要使用『越婢加术汤』或是『甘草麻黄汤』。里热盛的时候，我们会用越婢加术汤，越婢加术汤里面有石膏就是要去里热的。什么时候我们会用甘草麻黄汤？内无热的时候，只是表实无汗的水肿，我们就要开表让他发汗，只用甘草麻黄两味药就足够了。采用药少力专，全力去发汗就可以了，此药发汗的速度很快。如果看到肚脐以下水肿，我们是不会开甘草麻黄汤，一定肚脐以上水肿才会用到甘草麻黄汤。所以如果遇到一个病人脑积水，头肿得很大，『老师，肚脐以上发汗!』没错!为什么呢？因为麻黄本来就是强心剂，麻黄非常强，麻黄汤又名还魂汤，其起阳之力可以让已经死掉的人，从阴间再回来，所以又叫返魂汤，回魂汤等，在伤寒论中有介绍过。光发汗不行，水还是要利的，可以在麻黄甘草汤中加生半夏进去，脑积水就可以去掉。

大家看甘草麻黄汤是怎么处方的，甘草二、麻黄四的比例，要重用麻黄。麻黄性轻浮，轻阳之性会一直往上跑的，是质很轻的药。要用生半夏把水利下来，所以发汗的同时要利尿，就可以把水利下来了。如果光是甘草麻黄汤，可能是治疗头部水肿，身上水肿，皮下肿，等皮水用，尚未进入里。本草里面讲生半夏能去至高之水，就是能够把脑积水利出来。五苓散是小便不利，但这里说的是里水，五苓散是当病人还有表症时用的。这里说的是表症已经看不到了，刚刚讲过从风水再进入皮水再来就是里水，水一直没有被去掉，现在又因为在肚脐以上，所以用甘草麻黄汤把积水从汗来排掉。如果遇到肺家很热之人时，舌头伸出来一看就是黄黄的，表示里面很热，这时甘草麻黄汤不行用，因为你用汗法将水排掉，热又会散出来，结果是吃完甘草麻黄汤以后变成发高烧，因为水都被发光了，血里面的水不够就出现高热，变成肺炎，这个时候需要用越婢汤。湿在三焦里面时，要去湿一定要靠防己，湿在肌肉里时一定要靠白术。所谓『里水者，一身面目洪肿』，我们中医治水的原则是要让水去掉，就是发汗跟利尿二法，只有两条路。而帮我们决定到底是用发汗剂还是用利尿剂的就要先确定病人的状况。第一种，病人小便不利，无渴。第二种，小便不利，有渴症。照理说小便不出来，有津液停在里面，病人又会口渴，代表津液停积在下面，没有在上面，这就是五苓散证里出现的渴症。大家现在了解了，当小便不利又不口渴，这是水在蔓延，就不是五苓散证。五苓散是水积在下焦，病人有水肿，而水积在下焦，所以会觉得口渴，就是五苓散证。水病一般来说是不会口渴的，然后全身肿胀、脉沉。沉脉的原因并不是说病在里，而是说因为水气太盛了把病人的脉管压下去，于是摸到的是沉脉。如果是面目整个都膨起来，这个时候我们需要迅速的替病人发汗，所以其他药都不要用，直接用甘草和麻黄二味药，病人喝下去马上就发汗了。一般来说，不管是桂枝甘草汤、大黄甘草汤或者是甘草麻黄汤，比例上都是甘草一麻黄二，主药是二，副药是一。比如说大黄甘草汤，后面会介绍到食入则吐，大黄跟甘草，大黄也是二、甘草也是一。我们桂枝甘草汤，心动悸的时候用桂枝二，甘草一。如果水肿病人『小便自利』，小便却很正常，我们就知道这个人是在亡失津液，病人会有口渴，此时就是越婢汤证了。越婢汤可以把汗发出去，让积水退除，同时因为病人津液已经丧失，所以越婢汤里面加了甘草、生姜、大枣下去来补足津液。白术除了健脾之外，还有可以让病人发汗不会太多。麻黄除了发汗以外，还有利尿的功能，所以越婢加术汤喝下去以后，病人发汗、小便会同时来。用石膏的原因是因为肺里干燥。又因为每个人的肠胃中本该有津液存在，如果小便自利就会丧失正常津液，所以要加入生姜甘草大枣等。当肠胃里面是干的时候如果有宿食等浊物停在里面，两、三天以后就会腐坏掉，如果我们不用甘草去解毒，以后病人会有伏热在里面，结果病人水肿好了，却出现肠胃炎，这种因为食物坏死掉，而产生其他的病毒，一旦感染到其他地方，就会造成其他的变症。所以中医学是很细腻的医学，在治病的同时将可能会导致其他病的原因都一起去掉。这就是我过去说的，为什么桂枝汤很好用，因为它除了把病毒发掉以外，里面还有一个甘草，本草里只讲甘草是解毒用的，其实甘草就是有中和的作用，将不好的食物里面部份还可以被吸收做为营养的，甘草就把它吸收起来，还有分解掉已经坏死的食物所产生的毒素，这样两个方剂就可以区分的很清楚了。简单说，甘草麻黄汤一定是无里热，大家在它旁边写个『无里热』，就是里面没有热的里水用的。而『越婢加术汤』是身体内里热很盛，同时肠胃的热也很盛时用的。

'''水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。'''

麻黄附子汤方

'''麻黄'''三两，'''附子'''一枚，'''甘草'''二两。

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

杏子汤（方阙陈修园曰恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）

『水之为病』言人身上的水肿病，如果病人的『脉沉小』，摸到脉是沉在骨边，而我们知道水气盛的人，脉容易沉。摸到脉很细小，我们就知道：『这个是属于少阴证。』这就是我们前面讲的『石水』是少阴证『浮者为风，无水虚胀者为气水』，就是如果脉是浮的，表示只是一般的水病，我们只要发汗就好了。但是遇到『脉沉者，宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。』这个条辨的意思就是，如果病人的脉是沉细小者，所以可以知道病在里，是肾脏发炎或是肾脏功能衰弱才造成的水肿，这个就是麻黄附子甘草汤证。如果是浮脉，我们知道病邪仍然在表，也代表水仍然停在皮毛，此时我们就要壮肺。麻黄附子甘草汤是壮肾阳而利尿，此处的麻黄不是发表剂，而是利尿剂，肾阳起来后尿就自然排出，于是肾脏病的水肿就消除了。如果你用针灸的方法来去水也可以，比如我们的天地人三皇穴，就是阴陵泉、地机、三阴交，这些都是利水的穴道，还有肚脐上一寸的水分穴，还有足阳明胃经上的水道穴等也是。

但如果是浮脉，代表水在皮毛上面，杏子汤这个汤方缺失了，按照杏子汤的方义来说我判断它就是麻黄杏仁甘草汤。也就是这一条辨里一个是麻黄附子甘草汤，一个是麻黄杏仁甘草汤。用杏仁不用附子目的就是要壮肺，肺的胸阳不够时，会被寒束住，而肺主皮毛，因此水会被阻在皮肤毛孔上。这个时候我们用麻黄将肺打开来排汗水，然后用杏仁把肺失去的津液补足，所以这个杏子汤也是个利水的方子。所以这两个方子的功能不一样，一般来说这个条辨讲的是『无水』，没有真正的积水病，病人是『虚胀』不是直正的水胀。所谓虚胀就是有胀闷感但是没有水病，这种是属于气病，气病会肿胀，中医就叫做『风温』。气胀跟水胀不一样，水肿病人的皮肤和脸色一定会很光润很亮，眼袋一定会膨起来，脉都会比较沉，有时候按到肿的地方就会凹陷下去一小洞，都是因为有积水在里面，水在里面累积最明亮的表症是小便变得很少，然后喝水又很难过，喝不下去，病人也不会口渴，这是一般标准的水肿病症状。

厥而皮水者，蒲灰散主之。

蒲灰散方（见消渴）

这个蒲灰散我上次有跟大家介绍过当我们静脉里血液回流力量不够时，血就会囤积在静脉里面而撑大血管，于是血管里面血太多了，而流回力量又不够，加上后面动脉一直给它血，于是慢慢累积起来，直到脉管里的压力过大时，血里面的水就会渗到血管外面来。遇到这种情形，如果是刚开始还没有水肿时，就是芍药甘草附子汤证了，只要重用白芍让血液流回体内，加上炮附子能加强心脏的力量，就可以治好了。可是当肿水已经有了，芍药甘草附子汤里面没有一个是排水的药，所以是无法用的，这个时候我们可以利用外敷的或者是内服的药来消导这积水。蒲灰散就是我讲过的菖蒲跟滑石，一个可以外敷又可以内服的方子，外敷的时候我们要用有点油质的东西，并非一定要像书上写的麻油，你也可以用一些乳膏之类把药粉沾在身上，只要不要让它掉下来就可以了，不然灰一洒上去就跑掉了。也可以内服，像比较强壮的人我们可以一次吃一个汤匙，比较瘦的人一次吃半个汤匙。遇到小孩子水肿，只要用外敷药在体外利水力量就够强了。这种蒲灰散证是遇到全身肿胀起来，肌肉都绷满水时用的。蒲灰散消导水是很快速的，力量非常的强。水肿出现时，我们需要很快的将病治好，因为水太多的时候容易滋生病毒，容易受到感染。所以很多水病人因为没有被治好，后来都生了坏疽，皮肤溃烂，流水流脓出来，蔓延到骨头，到最后就要截肢，这就很危险了。蒲灰散把积水去掉以后，调理用的方子大部分都是用比较热性的处方，因为水气很盛后，体内阴寒必重，这个时候大都是要靠麻黄附子细辛汤这类温阳利水的处方来做加减来做收尾用。

'''问曰：黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？'''

'''师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。'''

黄耆芍药桂枝苦酒汤方

'''黄耆'''五两，'''芍药'''，'''桂枝'''各三两。

上三味，以苦酒一升，水七升，相和煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也。

『问曰：黄汗之为病，身体肿，发热，汗出而渴，状如风水』看起来像风水，就是我们前面说的先是风水再来成为皮水再来就是里水了。现在外表看起来好像是风水，但是当汗沾在衣服时却是鲜黄色，『色正黄如柏汁』。我们中药里的黄柏，如果拿来做颜色染，衣服上的黄色会变得很鲜黄，像黄柏汁一样很浓稠。『脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。这就是黄耆芍药桂枝加苦酒汤。这个汤方前面有跟大家大致介绍过；平常这种病人都是属于劳力之人才看的到，坐在办公室里面的人一般是看不到。以前的河上面划船的船夫，他要带客人渡河到对岸，以前都是用桨划的，到达对岸后，身上流出很多汗，此时体表已经虚了，而我们吃的食物变成营养以后，经过脾脏吸收后，进入三焦油网系统再供应给我们全身，而此时却正在划船，结果能量不断从三焦出来，一直在向外消耗，当船到了对岸停下来后，船夫很热一直流汗，于是立刻跳到水里面去降体温，此时冷水一下子就束到表，造成要出去的营养出不去，里面又一直在制造，结果堵塞在三焦油网里面，所以流出来汗的颜色是真正的三焦原色。这种黄汗顾名思义叫黄汗。跟后面介绍的黄疸不太一样。我们的肝病、胆病都会看到黄疸，病人全身发黄，而这里的黄是说流出来的汗是黄色的，所以很多苦力之人，他们的衬衫腋下或者汗衫外面都是黄色的，一看就可以知道是黄汗病。这种黄西医也称为黄疸病，但是脸不黄，只是流出来的汗是黄的而已。以后大家遇到这种黄汗病人时，大家就了解到真正的病因所在了。

张仲景为什么要桂枝白芍两个等量在用？因为这两味药能够让我们身上的血液循环增加速度，速度加快以后会让我们本来要进入三焦的黄色营养，马上进入血里面去。无法停留在三焦，这是第一个原因。第二个重用黄耆，为什么要用黄耆？当我们表虚在流汗时突然遇到冷水，本来毛孔正开着在流汗，突然间遇到冷水，毛孔就收敛起来。皮肤、肌肉、汗腺，很多水离开汗腺后还是没从毛孔出来，而停在皮肤跟肌肉中间的地方，日久不去皮肤会干掉，而里湿却更盛，中医称做肌肤甲错，西医叫干癣之类。大家可以去大医院找皮肤科的医生问他可以治否？目前不要说西医没法治，外面的中医也没法治，因为他们不晓得如何使用黄耆。像这个处方如果没有加入黄耆，日后皮肤就会出很多干癣。所以得到干癣的病人，真正原因却是湿热积太久，没有办法宣泄出去造成的。就如同我时常要求人人都要心平气和，我们生气时，怒就能伤肝，而肝经是直接络到百会头顶，所以肝的血会先到头顶以后再进入眼睛，于是我们才可以看到。

如果你生气，一气湿热就会往上跑，会聚集在头顶上，以后头顶上就都是干癣，实际上来源是肝家湿热上升造成的。去除湿热之法，如果光是开去湿的药，没有开去热的药，或光开去热的要，没有开去湿的要，结果永远都治不好，二种药必须要同时用才行。所以张仲景用黄耆，是因为黄耆不但能够固表，而且它又能够收表，让已经流出汗腺的东西能够收回来，就要靠黄耆了。大家知道苦酒就是指酸醋，在中药的理论里面，酸的东西功能是收敛，像肝的味道是酸味，所以肝主收敛，它能把全身的血通通收集起来，坏的血它也收集起来将之分解掉，把毒素从大便排掉，让新鲜的血再进入心脏供应我们身体来用。所以这个黄耆芍药桂枝苦酒汤是一个收敛的方子，当一个人在表虚时它可以收敛，有敛汗的功能，免得黄汗再往外流了。黄汗出现就表示病在三焦淋巴系统里面，桂枝白芍把三焦里面油网的油回归到脾脏里面，再进入血脉神经，由黄耆来收表，醋来敛汗把它收回来，这些药配合的很好。所以『右三味，以苦酒一升』来煮，『服至六七日，乃解』『若心烦不止者』，这是因为醋喝太多了，你可以减少一点，这是一个收敛的方子。我们中医治疗黄汗，只有两个处方，一个是用发汗来发掉，一个是用收敛法来治，这个症是要用收敛法来治，因为病人表虚了。第二种黄汗就是下个条辨要讲的。

'''黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此荣气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重汗出已，辄轻者，久久必身润，润即胸中痛，又从腰以上汗出，下无汗，腰臗弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。'''

桂枝加黄耆汤方

'''桂枝'''，'''芍药'''各三两，'''甘草'''，'''黄耆'''各二两，'''生姜'''三两，'''大枣'''十二枚。

上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗更服。

『黄汗之病，两胫自冷』，得到这类黄汗病的时候，其表症一样是流汗多而且是黄色的，两个膝盖胫骨都很冷。『假令发热』，假使膝盖这边是发热的话，就是属于历节病，就不是黄汗，黄汗病膝盖是冰冷的。西医讲的尿酸过多就是痛风，这时候历节是又红又肿又痛又烫，这种热到好像被热水烫到那种热的感觉，受不了的热与电掣般的痛。如果是病人有热证就是属于历节，不是我们现在要讨论的，如果是胫冷才是我们这里的治症。『食已汗出，又身常暮盗汗出者』，吃饭后就流汗，晚上的时候也会盗汗，『此荣气也。』这表示病在血分。『若汗出已，反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮。若身重汗出已，辄轻者，久久必身润，润即胸中痛，又从腰以上汗出，下无汗，腰臗弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄耆汤主之。』这个汤证里面写的条辨虽然很多，诸位只要有个观念，白芍是收敛药，病人表虚流汗时要用黄耆，但如果病人是表实又流汗，就需要用白芍，所以桂枝汤一样是可以发一点表汗，伤寒论中的桂技汤证是有汗时用，完全无汗时就是麻黄汤证。现在有表实必须要取一点汗，又不可乙太过，所以会用桂枝汤加黄耆。过去用桂枝汤加黄耆时，往往都是因为表虚掉，汗水又流太多了的时候用，我们要靠黄耆来收敛。所以我们汗水有问题的时候我们都是靠黄耆，一个是发，一个是收，而黄耆是相同的，黄耆的作用是固表，同时不要让病再回头。所以说桂枝汤里加黄耆，桂枝、芍药各三两，黄耆只用二两，主力是桂枝汤方。所以历节也会有黄的现象，我们膝盖里的风湿如果开刀拿出来看都是黄水，这是湿已经渗到关节里面，不在三焦油网中。平常看到小孩子皮肤非常不好、非常粗糙，都可以开桂枝汤加黄耆。但是如果黄汗很严重，病人表又虚掉的时候，就必须要用桂枝芍药苦酒汤。最简单的辨症区分就是这样，一个是实症用的，一个是虚症用的。                   

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足；趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，即手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣；相逐气转，膀胱营卫俱劳，阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散，实则矢气，虚则遗溺，名曰气分。气分，心下坚大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。

桂甘姜枣麻辛附子汤方

'''桂枝'''，'''生姜'''各三两，'''细辛'''，'''甘草'''，'''麻黄'''各二两，'''附子'''一枚、炮，'''大枣'''十二枚。

上七味，以水七升，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

这里的两个汤方过去经方家都没有办法把它解释的很清楚。其实很简单的利用中医阴阳的观念就可以解释，阳就是气，阴就是血。如果一个病人气先走，血不走，就是所谓的『阳前通则恶寒』阳气不在血里面，病人就会有怕冷的现象。如果是血走了气没有走，病人就会有麻痹不仁，这是『阴前通』的基本的观念。当食物与饮水进入胃里面去以后，由于肠壁、胃壁所有的消化系统都有一层膜在上面，如果胃的火不够时，会影响到脾阳的消化力，于是吸收力就不够。胃本身有火，胃是阳，脾是阴，正常状态下，胃火消食后，原本该要经过油网交给脾脏的，但是脾的吸收力不够，结果食物营养就顺着肠壁渗出去，于是同时遇到病人肾脏的阳不足，就是里寒过盛，造成所有内脏都太寒了。平常吸收的食物营养经过三焦油网后转交给脾脏，脾脏是土生万物，可以将营养灌溉到所有的脏去，所以肝心脾肺肾都能够接受到营养。现在病人的状况是所有的内脏都寒了，不吸收任何东西。我们的腑吸收营养要交给脏，结果脏不受，而胃液又把它消化掉了，结果就造成所有的营养停在肠壁、脏腑之间和三焦油网的中间，因为停在这个地方，中医就称之气分。张仲景知道是这样子，现在大家有这个观念以后，诸位先不要看里面的条辨，诸位先去看汤剂内容。他说『气分』，『心下坚大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。』胃的位置在我们的中焦，胃旁边有腹膜，吃下去的水和饮通通梗在这里，整个绷起来的形状刚好是胃外膜绷起来的状态，当然会整个腹部都硬梆梆的，形状就像大的菜盘一样，这就是『气分』。张仲景了解到这病因所在，因此第一个要让内脏的功能恢复，这就要靠麻黄附子细辛汤，内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，可以把里寒去掉。前面用桂枝汤，是因为桂枝汤能够健脾，而桂甘姜枣麻辛附子汤里面是不用芍药的，原因是当时病人已经是在很虚弱的状态之下，这个时候如果用芍药，而芍药用酸苦涌泄的，是能攻血、破血的药，就会让病人更虚弱，所以就把芍药拿掉。

'''心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。'''

枳术汤方

'''枳实'''七枚，'''白术'''二两。

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中輭，即当散也。

枳术汤就只有枳实、白术两个药。「老师这两个条辨看起来都有腹坚大如盘，怎么区分？」前一个说的是营养跟水停积在气分，就是在胃膜中。这个条辨是指喝进去的水堵在胃里面，胃好像变成一个袋子，水下又下不去，梗在胃中，原因是脾湿太盛造成的。脾湿过盛后，湿就会渗到十二指肠。脾脏经过胰脏（胃下方的甜肉，中医也归纳为脾脏）会分泌很多的胰液到十二指肠里面帮助我们消化食物，当湿很盛时就会堵在胰脏这一带。当湿累积在这里后，会造成水喝下去胃就涨满起来，结果水化不掉，胃热又不足够将水气化掉，此时胃就像个水袋般，其实这水无法消化是因为被湿堵到而成的。张仲景心里很清楚是这么回事，所以张仲景说：「这很简单，我们要靠白术。」因为白术能够去湿，让胰脏的湿被清除掉。食物堵在胃里面时就要靠枳实，枳实这个药是苦泄，所以大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气都有加枳实，枳实专门能够清除胃下方十二指肠间的积。所以临床上如果发现到病人的胃下方有囤积的食物在里面坏死掉，我们就会用枳实把它清出来。如果光是使用大黄、芒硝就会造成药走太快，宿食还在里面的窘态。这个汤方就两味药，所以胃里面有水饮堵到时我们一定要开枳术汤。

你说：「老师，你怎么知道他里面是水或是什么？」它两个形状都很像，我告诉大家，你只要在病人肚子上拍一下「咚!」一声空空的，好像一个气球中有水的声音，因为水停积在胃的下边，胃里面就是空的声音，此时就是枳术汤证。当营养停在胃壁外侧的两肋下边，以肚脐为中心，周围绕一圈，每个人的大小不一，端看有多少营养累积在里面而定，但是必然是绷得很紧，所以被形容为坚大如盘状，营养通通都梗在肚脐周围所以被撑得很大，这就是桂甘姜枣麻辛附子汤证。两个症状看起来很像，实际上是有差异的。


大家了解后，现在回头去看这个条辨中说的『寸口脉迟而涩』，表示心脏力量比较衰弱了。『迟则为寒，涩为血不足』这个时候就代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。『趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，即手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣，相逐气转，膀胱营卫俱劳，阳气不通，即身冷，阴气不通，即骨疼。』由于我们身上所有的热度都是靠着食物化生成营养来生成的，这就是所谓的阳。营养变成血以后，进入血脉神经去滋润骨头时就变成阴，所以会阴气不通。这个实症『则矢气』，就是如果只是食物堵在十二指肠，造成食物嚥不下去，胃膨胀的很大，而肠子不断的蠕动，可是食物又没有下来，这个时候病人一定会放很多屁的。如果是虚，『则遗溺』。虚症的话就是没有扎实的东西堵在里面，没有在胃里面，完全是在胃壁外面，这个时候营养没有办法吸收到，而里面阴寒还是很盛，于是小便就漏出来了，不是气化才出来的，正常的小便是水进入膀胱以后，经过小肠火在后面加热，于是水才能气化出来，所以小便是很热的。这种少阴证的阴寒到很盛的时候，肾阳都没有了，所以这个水是滴漏出来的。这时我们处方就是用桂枝汤跟麻黄附子细辛汤的加减，把芍药去掉。枳术汤就只是当有水饮停在胃中间的时候我们才会去用的。