编辑“︁痰饮咳嗽病脉证并治第十二”︁

'''问曰：夫饮有四，何谓也？'''

'''师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。'''

'''问曰：四饮何以为异？'''

'''师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。'''

『问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。』开始读这篇的时候先要有一个观念，观念正确就很容易了解。张仲景在这篇之后紧接着是『水气病脉证治』，专门讨论水气病。饮跟水怎么区分呢？饮也是水，像肺里面有积水。水饮怎么治呢？张仲景将这二篇区分开是有原因的，因为张仲景认为饮是由内发，水是由外感。饮之内发是因喜怒忧思悲恐、七情六慾造成的。水是外感造成的，就是来自风寒暑湿燥热，所以在水气病脉证篇的时候诸位将会看到很多外感的表症，像往来寒热、发热发冷等。而在饮症的时候是看不到外症的，只看到咳嗽，看到内症。从这里也可以解读出有饮病的人到底在想什么，所以有时候我们不需要看相，只要听到这个人得什么病，我们就知道遇到是那种人了。所以人有时不要太明，太明的话：「这个是小人，小人我把他救回来干什么？」我将他救回来会造成全家倒楣，就是他这种恶人才会得到这种病的，他好不容易生病已经不能去做坏事了，我将他救回来给他延长生命再去做恶，旁边的亲人就很可怜。所以有时候治病要多考虑一下，看看如果是坏人，你就要多想一想了，这就是张仲景的观念，张仲景没有写出来，他为什么不写？就是要让你去想通，你想通就是你的学问了。

首先问张仲景：『问曰：四饮何以为异？』如何区分这四种饮病呢？张仲景说：『有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。』如何去分别呢？张仲景就讲『其人素盛今瘦』，一个人原本身材很强壮，突然间无原因的一直瘦下来，『素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮』。有痰饮的人，水会跑到肠里面。水进入肠间的时候有两种状况，如果水在肠内跑的时候，病人的大便一定是呈瞬间水泄下来的样子。如果大便是硬的，而肠里面又咕噜咕噜的叫，表示水是在肠壁之间，就是在肠的外面，跟肠里有水饮是不同的，水会入肠就是痰饮造成的。我们正常状况应该是喝了水以后到胃里面就会气化，如果中膈上面有痰饮，我们饮食后食物与水到胃里面，食物会消化，但是水进入以后就没有办法完全气化。因为有痰饮在膈上面，使得小肠的热力不够，没有办法把水完全气化掉，这个时候水就慢慢从肠壁渗出去就渗到小肠壁的外面，肠外面都是腹膜，于是水就停留在肠与腹膜间的地方。还有『饮后水流在胁下，欬唾引痛，谓之悬饮』，我们平常喝水咕噜一声就下去了，悬饮病人就不是这样，水喝下去就往肋旁走到胁下，喝水越多积水就越多，水流在胁下后，水一涨满就咳嗽不止。平时我们咳嗽时横膈膜自然会往上升起来才是正常的，结果病人横膈膜升起来的时候还要同时带动这些胁下停水，当然就很痛，这叫做悬饮，水好像是悬在胸腔里，故名之。一般来说西医来看悬饮的话，西医叫它『浆液性肋膜炎』，像水浆一样停积在肋间。我们前面刚刚讲的痰饮，常常肚子里面咕噜咕噜有声音的，西医可能叫「慢性胃病」，中医叫做痰饮。『饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓谓之溢饮』，就是喝水喝下去以后没从小便出去，却跑到四肢上，这叫做溢饮。溢饮，中医叫做皮肤水肿，西医直接叫水肿。『欬逆倚息，不得卧，其形如肿，谓之支饮。』中医叫做支饮，西医叫做胸水，表示是胸腔里面积水。刚刚讲的悬饮是水停在肋膜中间。支饮，水已经跑到肺里面去了。水在肺里面，造成病人咳逆，咳嗽咳得很厉害，『倚息』就是病人不能躺下去睡，只能坐着休息，又一直咳不停，然后躺不下去，一躺下去不得了，马上就咳。身体看起来『形如肿』，并没有真的肿，这种中医叫做支饮，西医叫做胸水，胸腔里面有积水，这是中西名词的不同。你如果得到的水气病而兼具表症，这个是伤于外感。如果是内因造成的，你就要小心，我先看你是什么样的人，先看看相，确定你是被害者还是害人者，你是被害者我看的出来，你是害人者也绝对逃不过我的眼睛，一定看得出来。简单讲这四种病，饮的成因由于内伤，『饮之成由内伤』，所以情志方面的病也会内伤于人。

大部分治饮病的方式，我们经方家取四字真诀，叫做『温阳利水』，治里有水的病我们一定是温阳，让病人的阳气回复起来，同时把已经造成的饮去掉，就是把积水排掉，所以在饮病篇里面我们看到非常多的排水药。后面会有一篇水气病脉证，水气跟这个饮病看起来很类似，但是实际上是不同的。饮病是由内因发出来的，水病是由外感进来的，中医就分这两种，到底怎么样再细分痰饮、悬饮、溢饮、支饮，我们后面讲解条辨的时候诸位慢慢就会知道。

'''水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。'''

这条辨是指肝心脾肺肾五个内脏如果有水的话，我们该如何去分辨水在哪个脏腑。因为内伤是情志病，所以喜伤心、思伤脾、怒伤肝、忧伤肺、恐伤肾，因各种不同情志造成的水病。如果是心受伤，就会在心下胃的地方会绷起来，『坚筑短气』，硬硬的顶在胃的地方，让病人无法正常呼吸，这是心脏有水。『恶水不欲饮』因为水在上面，就是所谓『水气凌心』，我们心脏本身是火，根本不该受水，因为心很热，当有水停在膈膜的时候，我们呼吸横膈膜就往上升动，水就跟着往上跑，水跟火一碰在一起，当然很难过，这叫做『水气凌心』，吐气时心又把水降下去，这水气上来又降下去，就是造成在中膈心窝的地方硬硬的原因。『恶水不欲饮』是因为水饮已经有很多水聚集在上焦，所以不渴。如果水停留在下焦的话，病人就会口渴，会想要饮水，五苓散证就是这样，病人有这种症状，我们就可以判定水是在上焦。水如果在肺里面，肺跟心都是在胸腔的部位，水如果挤压到肺，肺的气泡里面充水以后病人会[吐涎沬]，就是嘴巴里面不断的吐，吐白色津液出来。然后『欲饮水』，想喝水，但是水喝下去以后又一直在不断的吐涎沫。『水在脾』的主症是『少气身重』，如果脾脏肿大，就是脾脏有积水，脾脏功能就会衰退下来，没有力量。脾本来就主运化，我们身上所有的消化、代谢系统都要靠脾脏，脾脏积水，中焦的力量就不够，病人会感觉全身肢体都很重，是因为脾主四肢、主肌肉，水液没有办法正常的运送到四肢肌肉上面，所以会身重。脾位在中焦，如果肿起来，病人的呼吸就会很短，因为气没有办法下沉到丹田，气就只在肺上面进出而已。『水在肝，胁下支满，嚏而痛。』水如果积在肝，会造成肋胁下支满，所以小柴胡汤的主证就是胸胁苦满。肝一半在膈上、一半在膈下，如果是肝有问题而造成的水饮，张仲景就说胸胁这边会胀满得很难受。『支满』就是撑得很难过，连打喷嚏都不能打，一个喷嚏，就让胸膈剧痛，有的人一打喷嚏肺就痛，有人打喷嚏胸膈会痛。如果是『水在肾，心下悸。』心下悸讲的是脐下的地方，在肚脐正下的地方，如果水积在肾脏，水会停在下焦。我们正常的肾脏，水气化上来以后到肺，所以我们除了胃里面吸收的水进去以外，肠胃里面吸收食物中的水也会进去，就是好的水还会再回到肺上面。如果是肾脏积水，水没有办法被气化上来就会产生动悸，肚脐下边就会跳动，这是几种内脏积水主要的表现症状，表示这是五脏有饮，饮就是有积，有水积在里面排不出去。所有的饮篇里面，专门治疗饮病的处方，一定是利用温阳利水，同时把已经积到的水排掉，然后把不足的部分再补回去。就好像一个气球，你把它用水充满了以后，过一段时间你把水去掉，气球就变的很大，气球本身是不会变回原来的形状，我们要如何让它变回原来的形状，这样子的话才不会饮被去掉以后，一段时间后饮又再回头。

'''夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆、欬嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者有留饮。'''

为什么有这种现象？胃跟我们背脊椎神经贴的非常的近，这里讲的『心下有留饮』讲的是胃。张仲景在伤寒金匮中，如果讲到『心下』实际讲的就是胃，如果有留饮在里面排不掉，就是说胃里面水饮太多，无法排除，这个时候会『背寒，冷如掌大』。为什么这冷块会像巴掌般大小？其实就是我们胃的大小。『留饮者，胁下痛引缺盆』，胁下痛一直会痛到缺盆穴，『胸中有留饮』的话，『其人短气而渴，四肢历节痛』。『脉沉者』这种现象，通通是属于胸中有留饮。所以留饮，像胁下痛，咳嗽的时候会牵引到缺盆痛，还有短气、呼吸呼不过来。口燥渴，水如果停在下焦，病人会口渴，还有四肢关节都痛，这种都是属于身上有留饮。所以饮病的主症很多，像这里说『四肢历节痛』、『脉沉者有留饮。』大家知道只要脉沉就一定是肾，肾脏的脉是沉脉。肾主骨主关节，如果水是在肾里面，关节本身收不到肾水的滋润，骨节就会痛。『四肢历节痛』这种都是属于寒症的痛。诸位可以看看曹颖甫注解的，他说『心痛彻背背痛彻心之乌头赤石脂丸证』『轻则背冷如掌大，而为小青龙汤证。』如果是胃寒掉了，就是小青龙汤证。这是曹注，临床上用的时候还可能有一些部分需要做些加减。『支饮之十枣汤证』『流溢四肢而历节痛，当发汗之溢饮证，于麻黄加术汤为宜』。当然这些大家可以做为参考，曹写的注解写的非常之好，曹颖甫是位经方大师，他的见解非常独到。平常我有些没有讲的，你们可以参考各家的注解，像曹颖甫医师是绝对优质的经方家无疑。

'''膈上病，痰满喘欬吐，发则寒热背痛腰疼，目泣自出，其人振振身润，剧必有伏饮。'''

这个条辨是说明何谓『伏饮』，伏饮是饮里面最深的一种。这种饮在我们内脏组织中很深的地方，所以叫伏饮，非常不容易去除。这里张仲景条辨写得很清楚，他说『痰满喘欬吐』，『发则寒热背痛腰疼』，比如说小青龙汤证，病人明明是小青龙汤，也有喘满咳嗽，咳得很厉害，外症又有寒热，[背痛腰疼，目泣自出]。为什么会目泣自出？咳嗽或者喘气喘得太厉害时眼泪都会跑出来。『振振身润』，咳嗽咳的那么严重，喘成这样子，病人在那边一直呼吸呼不过来，然后痰又一直咳出来，最后眼泪鼻涕都出来了，喘气剧烈到这种程度，一定有伏饮在内。人体最浅的是『饮』，再来是『留饮』，再来才是『伏饮』，伏饮最深。临床上诸位要注意到，时常我们有时只看到表症，我们处方麻黄汤或者桂枝汤或者麻杏甘石汤下去以后，病人是好了一点，之后又换成别的症状，这就代表此人有伏饮在内。张仲景在后面立了一个很好的方法，如何让这个饮完全排出来。有些人原本就有伏饮在身上，平时没有感觉，但一受到风寒、一吹到风马上就像导火线般，一下子就被激发出来。所以有的人得到感冒，我们用桂枝汤就解决掉。但是有的人得到感冒，就气喘大作，晚上不能睡觉，毛病就很多，张仲景认为这是因为身上有伏饮的关系。

'''夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气，脉双弦者，寒也，皆大下后里虚，脉偏弦者，饮也。'''

所有我们的饮病，多是大下后里虚造成的，就是病人被误攻下。比如像误食十枣汤、误食大承气汤，或者是吃东西吃到腐坏的食物，都会造成大下。还有的人是里虚掉，比如说女子生产手术开刀过后，或者是长年吃抗生素的人都会里虚。抗生素千万不要吃，美国的西医开抗生素给病人时会告知病人没有抗生素能杀死滤过性病毒的，所以美国人感冒就在家里面多喝点开水，没有药，结果我们中国人还在吃抗生素，还滥用它，这些都是不对的。

人在很虚弱的状态之下『饮水多』，这种饮的成因就是病人在很虚弱的状态之下大量喝水下去。平常很强壮的时候，我们喝水下去到胃就正常的气化了，但如果是在身体很虚的状况之下喝水过量，如此慢慢就会产生饮的问题，因为病人本来就虚，当然无法将水气化掉。所以我刚刚讲的要温阳利水，就是因为病人里阳虚掉，才会让水停留在身上某个部位。『凡食少饮多』就是吃东西吃的少，而喝水喝的很多，这种人的水最容易停在胃里面，严重时就会产生动悸，轻微的就会短气，呼吸微微的有点困难。中医的观念里面，喝水喝到胃里面去和我们吃食物下去以后食物的水被人体吸收的管道是不一样的。一般来说我们喝水一喝下去到胃马上就该气化上肺，就是正常。食物里面的水下去才会跑到肾，这两个不一样。所以你喝一碗很浓的汤，跟喝一杯白开水，在身体内是在不同的位置被吸收进去，中医的观念是这样的。『脉双弦者，寒也』，我们摸到弦脉，如果两手都是弦脉，代表这个人一定受寒了，如果只是一只手有弦脉，就代表有饮了，张仲景就是这个意思。从摸脉也可以知道病人有没有饮，所以我们有时候摸脉可以知道许多隐藏体内的问题，因为有饮在身上病人并不见得都知道，因为当时没有外感，只有外感风邪产生的时候，就会引发原有的饮病，所以我们在外面被风吹到或者雨淋到，身体受到风寒，结果有的人是桂枝汤证，有的人是大青龙汤证，但是服用后都没有解决，有时还有很严重的十枣汤证都会出现，这就是因为平常有伏饮在身上造成的。所以大家要注意，平常我们要随时保持身心健康，情绪很平稳。比如说不满意就先开骂，不要闷着不说，如此肝就不会有问题，然后情绪很快就回复平稳，如此就不会有内伤。这个时候你喝水多少，都不会造成饮。一次、两次喝水是不会成饮的，只有在很虚的状态之下，然后又暴饮暴食，如此饮就会停在身上。

'''肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。'''

如果是堆积在肺里面的饮，这个饮跟水不一样，饮是黏答答的黏液像痰一样，如果是在肺里面，脉就不会弦，但是呼吸很困难，气会很短促。『支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。』我们讲的支饮是在我们的胸肋这边，并不在肺里面，在肋膜外面。所谓渗透现象就是肋膜间有积水，叫做支饮。支饮也可以让病人喘不能卧，但水饮并不是在肺里面，而且非常短气。但是支饮的脉却是很正常的脉，摸到是平脉，摸不到那种饮的弦脉。

'''病痰饮者，当以温药和之。'''

所有的饮大部分都兼有痰。痰的来源是因为一个人湿太盛，湿久会生痰，所以无论是寒湿、热湿都会生成痰。最初就是水气的湿没有被排除掉，慢慢就变成痰，痰饮会造成堵塞，如果有一层痰积在一处，会让水停下来，于是水就跟痰混在一起，变成黏液。所以我们治饮病的时候，攻水的同时病人除了会吐出水来，还会吐许多白色的黏液、白津出来，这就是痰饮。所以张仲景说『当以温药和之。』所有的饮病张仲景认为都是寒湿造成的，所以说要开温药给病人，这是一个基本原则，就是我们刚刚讲我们开温性的药来利水。

'''心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。'''

苓桂术甘汤方

'''茯苓'''，'''桂枝'''，'''白术'''各三两，'''甘草'''二两。

上四味，以水六升煮取三升，分温三服，小便则利。

诸位在伤寒论中就学过苓桂术甘汤。苓桂术甘汤主症是心动悸、目晕眩，在金匮这里又提到这个苓桂术甘汤，『心下有痰饮，胸胁支满，目眩』，最主要的症状是头昏。因为这是非常浅的水饮症，只是水隔在胃的地方。我们平常看到这种现象最多的是发生在大渴的时候，病人口渴得受不了，赶快去买水喝，喝的时候又是用猛灌，水灌下去后堵在胃里面。张仲景为什么要用桂枝？因为桂枝本来就能行胃阳，桂枝的用途很多，而且桂枝又是阳药，是温药，张仲景不是说过要用温药来和吗？这桂枝药性很热，桂枝在本草里面是可以壮心阳，大家想想看，心阳一壮起来，心火就下行，火生土，所以胃阳就跟着旺起来，胃热起来，这个水就化掉了。当水化开来以后，我们靠白术去利湿，因为当初水停在胃里面一定同时影响到脾脏，而脾胃是表里关系，这个胃水会让脾有湿停在里面。我们开了温药以后一定同时要开利水的药，所以开茯苓在里面。苓桂术甘汤里面的甘草，最主要是让药停在胃的地方，取它的缓的性。水饮停在胃里面，为什么会让人头昏？胃里面有水的时候，胃的阳气没有办法直接上到头面来，造成在头面上的阳气不足，于是就头昏。中医的理论认为人体的阴阳是平衡的，我们讲的阳气就是营养，也就是我们的津液，苓桂术甘汤就是治水停在中焦胃部造成晕眩时用的。

'''夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。'''

肾气丸方（见妇人杂病）短气兼有一点微饮的时候，我们可以利用苓桂术甘汤，也可以用肾气丸治疗。这里为什么把这两个处方放在一起呢？就是想跟大家说这是比较浅的症状，只是一般的水饮而已。苓桂术甘汤是对胃的中膈积水用的，胃阳因水阻隔而不能上来，而苓桂术甘汤可以利掉中膈的停水，把水从小便排除掉。另有一种水肇因是肾，这个饮如果停在肾也会产生动悸，这也是需要用利尿来治疗。为什么不要用六味地黄丸要用肾气丸，因为中医的观念里面，肾有气的，这个气可以把我们人身上的水气化掉，因为三焦命门火很热，它可以把肾水气化掉，成为热气的水会进入督脉再到脑部。我们肺吸气后是应该直接进入肾脏，而如果肾不能纳气，病人就会短气。我们打坐的目的就是要气纳丹田，我们观想气到丹田里面去，就是想让肾脏能纳气。其实正常人的气都会下降到丹田，只是量不大而已。如果运用些动作，或摆些姿势能让气到丹田的话，身体就会热起来，因为水被气化上来了。所以如果你能气纳丹田，则舌下的津液相对的就会越来越多，如果舌下干干的没有津液，就是你的肾比较虚一点，要用肾气丸，利用肉桂跟附子的阳热来把肾阳壮起来，一壮起来肾就可以纳气，于是水气就往上去，因而身就热起来了。肾阳回复后气化就会正常，同时此方又可以利小便，临床上我们看，这两种处方都可以用。但是有一点大家注意到没有，饮病有一个共同的症状，就是短气。凡是有饮病都有短气，短气就是：「老师，为何有时我常常有呼吸呼不过来的感觉，好难过。」有时候嘴巴里很口渴，想喝东西，喝下去以后感觉到水梗在胃脘中间，好像没有下去的感觉，这就是饮病。像我一个朋友他喜欢去打高尔夫球，每次早上打完十八个洞，打到中午一、两点以后太阳晒得很热，一进来，还没有吃饭就先抓一大罐的矿泉水喝，如果喝柳丁汁就是到下焦去，如果是喝水就在胃里面。他喝矿泉水，结果喝完后，呕了好几个礼拜。结果有一次来我这边，我倒茶给他喝，他喝不下去，我一看，他是心下有停饮，就是胃，于是我开苓桂术甘汤给他。我说：「你口渴不渴？」他说：「不渴。」我加了半夏进去，这就是方子的加减，可以加强药物的力量，当时他吃的是粉剂，还不是汤剂。吃下去以后，过了二十分钟，我再倒一杯水给他，我说：「你喝喝看。」他一喝：「咦!我这胃里面好像破一个洞，水一直往下跑了。」这就是停饮停在胃里，这是最浅的饮病，如果饮病日久没有被治好，日后病人成为伏饮的话就很讨厌了。像大家平常就注意到身上这些小的特徵时就立刻将它治好，不然等到大病来的时候，所有的症状一起都发出来，就很棘手了。初期本来用一剂小青龙汤就可以解决的问题，结果现在解决不掉还要再加些别的温药进去，后遗症会很多，所以我们如果在有初期症状的时候就动手治疗的话就不会生出大病来。所以如果平常好好的没什么事，但是突然出现短气：「奇怪，怎么呼不过来？好像气很闷等等有没有？」这就是已经有饮在身上，我们就要查病人的饮停在哪里，所谓上工治未病。

'''病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。'''

甘遂半夏汤方

'''甘遂'''大者三枚，'''半夏'''十二枚以水一升煮取半升去滓，'''芍药'''五枚，'''甘草'''如指大一枚。

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎，取八合。顿服之。

所谓[病者脉伏]，伏脉就是不容易摸到它，脉躲在很里面。病人出现脉伏的时候，有时还坐在那边讲话没事一样，可是你几乎摸不到他的脉，这并不是身体虚，而是他水气太盛了，这种饮病就是留饮，水太盛了。因为水把血脉压下去，所以摸不太到病家的脉，这种人的症状就是拉肚子，拉很多的水利出来，拉完以后会比较舒服一点，过了一下慢慢又难过了。[虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也]，在中间胸膈横膈膜一带，整个环绕胸腔一圈的位置，病人的感觉是躺平的不舒服，斜坐着比较舒服，这个时候还不算严重，斜坐的很舒服，然后会下利。你问病人说：「有没有上厕所？」「有啊，刚拉完后还好，但是慢慢的又不舒服了。」这就叫做留饮。张仲景为什么称做留饮？是因为留饮的意思就是饮去了以后，又慢慢的累积回来。其它的饮还有出路，饮到了很严重时就没有出路了，连大小便都没了，此时饮停在中间，这就比较严重了，此时我们要开很强的药来去饮。这里的饮还有出路，因为仍有『欲自利』，就是自下利，表示还有出路，所以病人拉出水以后，会稍微纾解一下，但是慢慢的又流回来，你可以看到病人的症状就是这样子。实际上看的时候都是在胸膈里面的肋膜间有积水，有时水已经渗到肺叶的下方了，但是肺里还没有积水，肺里面有积水的话，这个方剂就没有用了。这个水慢慢的渗在肺的下方，然后这个饮还会慢慢进入肝脏与脾脏的周围，甚至于连这些脏的下方都塞满了水，就是脏的外面，膜的里面都是水了，这是饮进入人体最深的地方。这个地方没有管道可以将水排出来，一般有管道的饮可以自己排掉，这里没有管道排水，于是水就停在里面，所以『心下续坚满』，胃区又硬回来了。如果你给病人吃一般的西药利尿剂，吃下去以后水被利掉，但是利完以后过一下子水又回来，西医就遇到这个问题，没有办法把停在人体最深的水饮去掉。张仲景说「这个很简单。」第一个，我们用强力利水的药叫甘遂，甘遂这个药是大将，攻水的大将，甘遂如果攻不掉的积水，病人就差不多了。甘遂力量非常的强，甘遂本身就是专门通利中膈的水。我们加了半夏，半夏能利水利尿，能够把水导到小便排出来。这个处方最厉害的地方就是选用了白芍，白芍我跟大家讲过，我们脏腑的下面都是静脉聚集的地方，当水饮聚在膜和脏下方的位置里，白芍性酸主收敛，一收，水就被逼出来。水出来后往外走，用甘遂将在上的水吐出来，然后用半夏把下焦的水从小便排出来。因为此方利水力量很强，一定会伤到肠胃的津液，所以就要加甘草，这就是甘遂半夏汤证。甘草我们要用炙甘草，怕病家津液丧失太快，张仲景只有在这个方子里是甘遂跟甘草两个并用，平常使用甘遂时我们都取它的药性强峻、剽悍、威猛。「老师，这里怎么加入甘草来缓它？」其实就是因为伏饮停留在人体太深的地方不好去除。如果光是用甘遂的话，就变成外面的水走了，里面的水还没走而甘遂的药力就已经散去。甘遂吃下去大概只在我们身上停留三个小时到三个半小时左右就没有了，这是毒药。中药里的毒药进入身体约三个小时到四个小时就会消失，没有超过四个小时的，而西药的一颗药可以藏在你身上二十年都不走。因为怕甘遂走太快，希望让甘遂下去以后能透达到最深层的地方、没有通路的地方，让甘遂来通这些水饮，靠白芍的收敛性把内脏里的停水挤压出来，最后靠半夏把水饮利出来。甘遂能够深入人体最深处靠的就是甘草。如果没有甘草的话，甘遂经过肋骨时一下子就没了。喝这个药如果没加白芍，喝完后水排掉些，但是过一下又回来了，所以你只吃甘遂半夏会是下完水利后，水再慢慢回来，仲师的用方用的很高明就在这里表现出来了。『右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎。』用蜂蜜来和药，最主要是因为蜂蜜能够解半夏的毒，还有也能够解甘遂的毒，这个药是用汤剂来服的。

我们用半夏的时机一般是用在中膈积水，大家拿到一粒一粒的半夏完全是生的，半夏用水泡过、再洗过以后晒干就是我们用的生半夏。我讲的生半夏是刚从泥土里挖出来的半夏根，一颗一颗小小的种子，上面泥巴很多，泥巴不要去掉，直接放在那里，要用的时候把泥巴冲掉，丢在水里面洗净备用，这叫做纯生的半夏，纯生的半夏能去至高之水，是脑积水时使用的。很多人死在脑积水，西药现在对于腹部、肚脐以下的水他能够用利尿剂来利掉，还有全身性的水肿，西药也有利尿剂，有时打针下去也能够让病人发汗发掉停水，这跟中医的观念是一样的。可是脑袋里的水去不掉、胸腔里的水去不掉、肝病造成的腹水也去不掉，西医只能使用针管来抽水或是置入小管来排水。而生半夏之功，是能去至高之水，所以遇到脑积水的时候我们必须使生半夏。大家要问：「老师，生半夏有毒!这个时候我们应该要加生姜。」如此一来那就完了，这会变成只去中膈的水，脑积水就不能去除了。这个时候生半夏就是单一味的药在用，本来生半夏就是毒药，我们要以毒来攻毒才见效。生半夏如果这样子用的话，诸位看生半夏，如果把泥巴洗掉然后丢在水上面，生半夏立刻就浮到水面上来，它质很轻，性也就很轻，所以如果直接生的入药，它就直接进入脑部去利水了。

'''脉浮而细滑，伤饮。脉弦数，有寒饮，冬夏难治。脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。'''

十枣汤方

'''芫花'''熬，'''甘遂'''，'''大戟'''各等分。

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚。取八合，去滓，纳药末，强人服一钱匕，羸人服半钱匕，平旦温服之；不下者，明日更加半钱匕。得快利后，糜粥自养。

我们摸到病人的饮脉都是细细的一条，饮跟水肿病不一样，饮是痰和水的混合体，饮出现在我们身上某个部位时，脉摸起来就是细细的，因为饮的力量比较大，把血脉压住，所以当摸到这个脉时，我们就知道病人伤于饮。『脉弦数，有寒饮，冬夏难治。』如果摸到脉是弦脉，这本来就是寒脉，是属于有水的脉，为什么是『冬夏难治』？因为冬天是大寒的时节，夏天是大热的季节，此时气候偏盛于太寒或过热。我们治疗饮病都是使用比较温热的药。气候太冷时，身体会收缩的较紧密，此时我们用温性的药就没有办法将饮完全温化掉，所以在冬天治疗这种病的时候，往往还会有部分的饮停留在身体里面，没有完全被清除掉。夏天大热的时候，而这些药本来就很热，热遇到热，药力就会分散，所以说都不是很好的治疗时机。你说：「老师，那冬天夏天就不用治？」不是的，现在我们的空调设备都很好，有时候外面是冬天，里面有暖气来控制，气温是春天，所以还是可以施治的。『脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。』悬饮的意思是指我们肺的下方都是水，就是水已经入肺了。肺是华盖，在我们人身上最上面的脏就是肺，水停在肺里面，会让肺泡里面充水，于是就悬在空中，所以被称做悬饮。肺本该像个气球，里面充满了气，可是气里面却有很多的水分在里面，正常的肺水是气化的水，就是像蒸气一样热，而不是冷水，一旦成为冷水，就会成为水饮停在里面。有时是外伤造成的肺积水，就是肺受伤以后引发的积水，还有一种是因为内伤造成的，一个人思虑太重。思有两种，一种是正常的思，我们在读书时多思考，问题都可以解决。一种是坏人的思，一天到晚给儿子制造问题的妈妈，要儿子选择是妈妈重要？还是媳妇重要？然后这个婆婆一天到晚就在那边想，日久就会变成十枣汤证。还有喜欢到处搬弄是非的人，这种人非常的多，这种人也会得到十枣汤证，原因是坏心思造成的。伤寒论里面有介绍过十枣汤，十枣汤是甘遂、芫花、大戟等份使用。这个药要在清晨六点钟，卯时的时候吃。因为卯时就进入大肠，肺与大肠相表里，清晨的时候吃，不要晚上吃，吃的时候一定要用红枣炖浓汤给病人空腹吞下。以我们现在标准的剂量来说的话，用我们吃饭的汤匙来量，瓷的汤匙一平匙就足够了，不要一高匙，太过了会让整个肺水都被排除。十枣汤我们平常壮汉喝的剂量是一个平匙，如果遇到老太太比较瘦比较小的，差不多半匙就足够了，介于老太太跟壮汉中间的就用四分之三匙量，余依此类推。差不多六点钟吃完后，到十点半、十一点钟左右药力就没有了。悬饮的十枣汤证时，病人大小便都很少了，此时病人已经但坐不得卧，就是只能坐，没有办法躺下去了，整个胸腔里面都是痰和水混合在一起。十枣汤喝下去以后，约半小时左右，你站在病人旁边，就会听到像打雷的声音般，这样「轰!轰!」肚子里面好像雷鸣般的很大声，咕噜咕噜的。然后就看到他往厕所冲，要特别找一个厕所屁股可以坐在马桶上，嘴可以吐到洗手台里的厕所，这样上吐下泻都可以同时被接到，因为服药后是上吐下泻一起来的，不注意会喷的到处都是，吐完以后他会说：「啊!没事了。」出厕所以后，过一下又要进去，大概一个早上跑个六次到七次，跑完以后水就全部清干净了。吃完十枣汤以后，等药力过去就要喝稀饭来养胃津，我们也可在稀饭里面放点红枣，让稀饭更黏一点，可以较快的产生出胃的津液。一定要用红枣汤来吞服十枣汤，因为这几味药是硷性的药。如果没有喝红枣汤，而直接吃粉剂下去的话，胃一定伤到，因为它是强硷性的药，会跟胃酸中和掉，胃就会很难过。悬饮的病人，脉一定是沉而且弦，沉脉代表病在里，弦脉代表是水也代表是寒。所以如果摸到脉是沉又弦，就代表里面有水、里面有寒了。

'''病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。'''

大青龙汤方

'''麻黄'''六两，'''桂枝'''，'''甘草'''各二两，'''生姜'''三两，'''杏仁'''四十个，'''大枣'''十二枚，'''石膏'''如鸡子大一枚。

上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫纳诸药煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者温粉扑之。

小青龙汤方

'''麻黄'''去节，'''芍药'''，'''干姜'''，'''甘草'''炙，'''细辛'''，'''桂枝'''各三两，'''五味子'''，'''半夏'''各半升。

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沬纳诸药煮取三升，去滓温服一升。

所谓溢饮就是说水跑出水道系统了。平常的水在我们的血液里面佔了百分之六十以上，其他的水在我们的三焦水道系统里面走动。如果有一天溢出来，溢到皮下，就是从肌肉组织里面溢出来的水，就叫做溢饮。接着来看大青龙汤、小青龙汤这两个汤方的方义。大青龙汤中麻黄用六两，你不要真的开麻黄六两，麻黄可以用到五钱，这两个药方最重要的就是麻黄了。所谓青龙指的就是麻黄，大青龙汤要重用麻黄，小青龙汤的麻黄、芍药、干姜、甘草都是使用等量的。为什么大青龙汤要重用麻黄？因为大青龙汤是用于水停在表面肌肤上的时候，张仲景的观念认为此时病邪跟皮肤最近，我们利用皮肤的毛细孔把水排掉。如果停水跟我们的肠胃比较接近、在上焦时，我们用吐法，如果在下焦我们就用泻法通利小便，所以汗、吐、下三法都是我们中医的排毒法，遇到病邪我们要攻它，这是让病毒离开身体的管道。大青龙汤要重用麻黄的原因就是要让病人发表，让皮表的停水被汗来发掉。大青龙汤是表实造成肺里面过热时用的，所以大青龙汤证的病人一定口渴严重，或者是吐浓痰，舌头伸出来舌苔黄黄的，而且皮肤水肿。小青龙汤证的舌苔是白色的，表示肺里是寒的，去里寒时，我们会需要用到小青龙汤。大青龙汤要重用麻黄的原因就是因为肺的里热很盛，如果不用麻黄来迅速的把皮肤上的毛孔打开来让肺热散掉的话，就很容易转成肺痿、肺痈脓、肺脓疡之类的化脓病了，或是肺部萎缩掉。加重麻黄可以马上将毛孔打开来肺里热发散掉。这里的热其实就是炎，肺发炎了就需要用麻黄把这炎热散掉，所以溢饮在外时，张仲景采用的是汗法。西医学对于肺炎处理方式是用抗生素来杀菌，诸位，这是没有用的，可是他们不知道他们错了。我常常说，有时候只需要把两片树叶放在眼睛前面，就看不到泰山了。原因就是西医学在显微镜下看病毒，他们看到许多种不同的病毒，所以就想用杀死病毒的方式来治疗。但是你杀死了第一代病毒后，下一代就会更强，于是你就需要使用更强的抗生素来杀死它，如此恶性循环的结果终致有一天无法再杀死这些病毒后，只要病人一被这类病毒感染得到炎症后就是死亡，因为没药可治了。中医用巨视观念来看，认为病毒长的是什么样子都不重要，只要将之全部发表，让病毒被赶出去，无论是什么病毒都一样，一股脑儿全部扫出去。西方医学讲的很形式化，都没有神，乍听之下他们好像是对的，实际上他们治病是越治病就越重，因为方法不对。

'''膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。'''

木防己汤方

'''木防己'''，'''桂枝'''各三两，'''人参'''四两，'''石膏'''如鸡子大十二枚。一本十二枚。

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

'''木防己'''，'''桂枝'''各三两，'''茯苓'''四两，'''人参'''四两，'''芒硝'''三合。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓内芒硝再微煎，分温再服，微利则愈。

我们平常每一个人在胃的下方都有一些停留的食物在里面，这可以慢慢供应我们大概维持七天左右，不吃食物仍然可以存活，但是这个地方的食物必须每餐都在推陈，就是新的食物进来将旧的食物推出去，然后又留一部份新的食物下来。所以有时候你早上吃东西，晚上打嗝时还有早上食物的味道，但是这都是正常的状况。有一天你胃的功能出现问题了，无法推陈，宿食阻塞在这个地方，食物塞在这种地方，这就中医叫做『宿垢』，就是很脏东西堵在里面。在有宿垢的状态之下胃的功能自然就不好，加上病人喜欢喝冷饮，冷的饮料或食物吃进去就造成寒湿堵在这边，热的就不会。寒的食物在里面会让肠胃蠕动减缓，于是就会产生阻塞的状况，终致使得膈间有水饮停滞，这个饮就是有寒湿在里面，然后一些宿食堵在里面造成的。这个时候你如果用X 光去看是看不到的，因为它不是癌、不是肿瘤而是宿食，X光会透视过去，所以查不到。其症状为『其人喘满』，因为没有办法正常的消化食物，饮就会慢慢的累积起来，到一定的阶段后这个饮就会慢慢的渗透出来，结果就集中在我们胸膈这部位。这就是造成一些痰水混合的东西会停积在胸膈这里的原因。这个时候你摸病人胃的地方出现硬硬的一块就叫做『心下痞坚』，其实这个就是宿食没有去掉，聚在胃上面产生的硬块，病人会『面色黧黑』，这表示胃气很差了，肠胃没有办法把食物的营养带到脸上面来产生光泽，简单说就是营养不能供应到脸面上来，所以脸色是黑黑的。像这种还只是宿食堆积在胃的下方，如果是累积在胰脏里面的时候就更严重。病人『脉沉紧』，沉代表里、紧代表寒，弦比较倾向于水。伤寒论少阳篇里，我们在讲小柴胡汤证时，脉是弦脉，小柴胡汤里面就是使用半夏来促饮，因为半夏能够排水。『得之数十日，医吐下之不愈』，这个时候如果医生用吐、下等方式治之不愈时，这个宿食停留此地太久了，就会渗到胃的膜内去，严重到这种程度，慢慢渗进去的就是湿。此时用吐、下已经迟了，这个时候就要用到木防己汤。『虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯芩芒硝汤主之。』因为已经严重到进入病人的胸膈间，造成病人喘满。这个木防己汤的防己，就是木防己，木防己本身能通利三焦，张仲景遇到所有三焦或者是淋巴系统或者是内分泌系统，譬如说扁桃腺、甲状腺、我们的胸腺、肾上腺、胰脏或者怎么样，三焦油网的病，全部都会使用到木防己，所以防己非常好用。防己形状长的就像车轮一样，所以它的性能通利三焦，非常的实用，这就是我们为什么要用木防己汤而且要重用木防己的原因。『虚者即愈』，当胃被木防己通利以后，堵在胃下方的湿，还有胃里面的湿，就会被它排出来，加上桂枝能够行胃阳，让胃的蠕动加快，配合木防己后，这个寒湿就会被清利出来。当寒湿被清出来后，此时我们又加入人参，刺激肠胃产生好的津液，如此一来可以把原先丧失的津液同时补回去。张仲景在运用经方时，只要遇到心下痞、胃里面难过，不管是胃溃疡、胃出血或是怎么样，都会用到人参。这个处方还有一个重点，就是石膏，为什么会要用石膏？因为病人原来有宿垢在里面时会有伏热在底下，当寒湿被去除后，这个伏热就会发出来，马上变成胃炎。本来这个炎是被寒湿包在里面无法查觉到，你替病人去掉寒湿之后，胃就会热起来，所以加石膏是要把这个伏热去掉。如果是很单纯的不是很扎实的宿垢，就只是一些已经化掉的宿垢，就是中医所谓的『虚者』，治一次就好了。但如果是实者，就是宿垢已经集结成块，硬硬的一大块，遇到这种情形，就是所谓实者。病人吃到木防己汤后当时好了，但是三天以后还会再复发。『复与不愈者』，此时你再给病人木防己汤他是不会好的，这个时候就要改处方，把木防己汤里的石膏拿掉，加入茯苓与芒硝。茯苓诸位都知道，而这里最重要是要用芒硝，因为芒硝最能攻坚。张仲景在什么时候会用到芒硝呢？凡是消化系统就是腑的系统，像胆、小肠、胃、大肠、膀胱里面遇到有坚块时，都会用到芒硝来攻破它。一般这些坚块大部分都是宿食造成的，如果一个硬块连芒硝都攻破不了而又在胆小肠胃大肠膀胱这个系统里面时，就一定是癌或是肿瘤堵到了，这时候我们就要考虑用巴豆等这类热药、峻药，如走马汤来攻坚，才有机会把硬块打个洞出来。如果一个人一直吃东西，然后都不大小便，你觉得这个人会怎么样？所以大小便一定要随时保持通畅，如果连芒硝都无法将之通出去，此人一定有癌症。芒硝攻下去，如果大便仍然没出来，就表示病情已经很严重很危险了，就是这方子的方义所在，所以说实症反而要将木防己汤里的石膏拿掉，要靠芒硝来攻坚。大家注意看木防己去石膏加茯苓芒硝汤是煮完以后再放芒硝冲化下去，所以芒硝是最后放进去的，所以是生用，烫一下让它溶化就直接喝下去，一般中药生用时，其攻坚的力道是最强的。

'''心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。'''

泽泻汤方

泽泻五两，白术二两。

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

这个处方跟苓桂术甘汤的用途不一样，泽泻汤是对付水饮停在脾脏时使用的，如果水在胃里面的话就是苓桂术甘汤证。刚开始水停在脾脏里只是一小部分，如果不立即去除此水，以后脾脏就会越肿越大。最初期时只是脾脏里面有一点点积水，就是此处所谓的『心下有支饮』。这个支饮就是在胃的旁边感觉到很胀闷，常发生在左肋这一带，只有在这个位置上我们才会用泽泻汤。白术能健脾去湿，泽泻能利水，张仲景的泽泻汤就是只用这两味药，因为要把这水从小便排出去，所以需要重用泽泻。这个部位的水饮引起的昏眩是非常严重的，所以称之为冒眩。另一种是苓桂术甘汤证，虽然说都是会天旋地转，此处的泽泻汤证还有眼前发黑的现象。我们人体吸收了营养以后，脾土生万物，就是土能生所有有用的物质，所以我们的营养取得就要靠脾脏，然后慢慢的再供应到四肢、到我们的五脏六腑里去。如果脾脏有停饮在里面，会造成病人身体里的营养，处在不敷使用的状况之下，这种状况就类似于西医讲的贫血。贫血时病人看东西都是黑黑的，所以这一种冒眩的现象表示是初期脾脏出现问题时特有的症状。

'''支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。'''

厚朴大黄汤方

'''厚朴'''一尺，'''大黄'''六两，'''枳实'''四枚。

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

厚朴大黄汤跟小承气汤很类似，支饮能够造成胸满，一定是张仲景查到病人因为有大便堵在肠子里面，于是浊气往上升才有这种现象。这种支饮之所以会停在中膈是由于下焦不通造成的，肠子里面的残渣没有办法通利下来，于是我们喝进去的饮就因此而停在中焦，所以此条是说导致水饮会停在中焦的原因，是源自下焦不通利，这个时候张仲景会开厚朴大黄汤。

从这个条辨我们就可以了解我们中医的治病手法，我们在治疗饮病时一定先查查看肚子，如果一个人大小便都很通利，应该是没有饮病的。如果有不通利的情形，我们就先把大小便通利。当大便正常、小便也正常时，还有饮病在时，我们就要想别的方法来去饮病。厚朴大黄汤中要重用厚朴，这跟小承气汤不一样，小承气汤是重用大黄，因为是下焦宿食产生的浊气上升，所以会重用厚朴来降这逆上之气。

'''支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。'''

葶苈大枣泻肺汤（见肺痈）

这里的支饮又是葶苈大枣泻肺汤证，其实这一篇没有整理的很好，应该将支饮列一篇，悬饮另列一篇，溢饮再分列一篇，就比较清楚。现在又在谈支饮，像这种支饮临床上看，葶苈子这个药是很苦的药，苦主泻，苦泻的药专门是祛痰的，而且是专门去肺家的痰。仲师会用到葶苈大枣泻肺汤是因为肺里面有痰积没有被清除掉，日久而造成胸腔里面有水饮。所以说如果病人水饮的成因是因为肺里面有积痰，就必须先把痰去掉。葶苈大枣泻肺汤吃下去以后，病人一定会大吐大下，会咳出来很多浓痰，痰去掉后则饮病就没有了。

肺在胸膈上，不该有痰饮在此的，正常人气化上来的津液本来应该直入舌头下方，之后才会冒出津液来，头上才会流汗。当有痰饮堵在肺里时，水到了胸腔就散开来了，结果我们看到胸腔里面有水饮，实际上是积痰造成的。也因为如此，一般我们遇到葶苈大枣泻肺汤证的病人，只要坐在那里听病人的呼吸，你会听到空气穿过气管时，里面就有很多痰的声音，呼噜呼噜的响，此时将痰去掉，水气就上来了。所以如果饮被去除之后，病人嘴巴津液马上就会生出来，病人原先会口渴的症状就会消失，因为饮病被去掉，津液的管道恢复正常了，所以葶苈大枣泻肺汤专门是使用于涤痰。

'''呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。'''

小半夏汤方

半夏一升，一本五钱，生姜半斤，一本四钱。

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

任何人无论你吃什么东西，你喝酒也好，或吃坏肚子也好，只要呕吐以后，早上起来或半夜起来时非常的口渴这是正常的。如果晚上喝酒喝醉或者是胃里面不舒服，食物因而吐出来，吐完以后早上起来，一天不喝水都不会口渴，这就是心下有支饮。所以吐完以后会口渴的，就是正常，也就没有关系。因为有饮在里面，吐完以后饮跑上来，而饮是水，水饮和痰混合，水气停在喉咙这边就不会口渴。如果没有饮的人，吐完后一定很渴的，这个时候可以用小半夏汤。这个症状比较轻，所以用药也简单，因为病人呕吐的时候就已经把饮吐掉了大半，只剩一点点了。此刻张仲景就说：「小半夏就好了，大半夏都不用。」就是半夏跟生姜一同用，这是最轻治呕的处方。

'''腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。'''

己椒苈黄丸方

'''防己'''，'''椒目'''，'''葶苈'''，'''大黄'''各一两。

上四味，末之，蜜丸，如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。

什么时候会用到这个药方，大家看条辨里有一个重点就是『口舌干燥』。一个人如果嘴巴里面很干燥很口渴，是不可能有饮病的。口舌干燥又兼有腹满的人，肚子里面有咕噜咕噜的水声，这就代表肠里面有津液。照理说如果肠胃里面有水饮时，病人是不会有口舌干燥的症状出现，可是现在肠子里面有水声，结果口舌又干燥，换句话说，这水不在肠里面，是在肠子外面的一层薄膜中，就是水停在肠壁和薄膜中间，因为水没有在肠子里面，所以没有办法直接化生成津液上来，又停在薄膜里面，排又排不掉，又不在水道里面。张仲景称这为『水停肠间』，就是肠间有水气，这时就是『己椒苈黄丸证』了。

首先大家要了解为什么会有这种病，在中医的观念里面，三焦的火不足时水的气化力量就不够。本来水该要气化掉，结果这个水到了三焦又进不了三焦，就停在肠子之间。有时水会因为人体受到惊吓而透出肠壁，停积在肠子外面而产生的肠间有水气，张仲景知道这是因为下焦的火不足造成的。他选用蜀椒，是因为蜀椒色黑入肾，蜀椒性本就是热，能让三焦的水气化上来。张仲景选用防己，是因为防己能够把三焦油网里面已经有的水马上吸收掉，所以防己能让水的气化过程加速。防己跟蜀椒并用时使源头得到火，火热起来后造成三焦的气化加速，这个时候防己可以让已经进去的水马上排掉，但是还要同时排除停积在肠子外面的水，于是就加了葶苈在里面。葶苈子和大黄是用来排除已经既成的肠间积水，这个部位的停水光靠防己和蜀椒是没有办法把它通利出来的，防己和蜀椒下去只能保护三焦，而停在三焦外面的水，必须靠葶苈子，因为是在肠间，肺和大肠是表里，葶苈子的性本来就是苦，主泄。中药里面所有苦的药，比如说大黄、黄连、黄芩都是很苦的药，所有利水的苦味药里面，就属葶苈子最苦，葶苈子除了排痰也可以排水。如果靠甘遂、芫花、大戟来排水，大家把甘遂、芫花、大戟拿起来舔舔看，真的是很辣，辛入肺，所以这三味药都入肺，只可以清除肺积水。大黄跟黄连一样都是苦味的药物。为什么半夏也可以排水却不用，而非要用葶苈子？原因是只有苦味的药能够进入肠子，葶苈入肠子可以去肠里面的水，为什么要加大大黄目的是要去实，因为病人此时是有实症的腹满。当我们身体正常时，肠胃里面都有水份，食物残渣才能够顺利的通利出来，现在水跑到肠壁外面，里面的水反而干掉，这个时候大便一定不通，所以我们要靠大黄去实，才能把水再导回肠中。这四味药放在一起做成蜜丸来用，服前将一钱芒硝冲入水中，然后用此水来吞下这己椒苈黄丸。

诸位要如何知道这水饮是堵在我们肠子中间，不在肠子里面？只要病人肠子常常咕噜咕噜叫，你问他：「你是不是下利？」病人答：「没有啊，没有下利啊。」他如果回答有下利，就是水在肠子里面，如果没有下利，然后咕噜叫个不停，就是水停在肠子之间，这个时候就要靠这己椒苈黄丸了。

'''卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。'''

小半夏加茯苓汤方

半夏一升 生姜半升 茯苓四两。

上三味，以水七升煮取一升五合，分温再服。

如果是水在膈间，病人会呕吐的很厉害，而且很晕眩又会心悸。吐完了以后胃里面还是很难过，小半夏加茯苓汤就是治在胃的外侧有水饮，之所以要加茯苓，是因为茯苓能利中焦的水。

'''假令瘦人脐下有悸，吐涎沫，而癫眩，此水也，五苓散主之。'''

五苓散方

'''泽泻'''一两六铢，'''猪苓'''，'''茯苓'''，'''白术'''各十八铢，'''桂枝'''半两。

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮煖水，汗出愈。

五苓散是用在病人出现脉浮有表症的时候，而且水蓄在膀胱，病人会口渴，因为水在膀胱下面、在下焦，没有办法气化上来成为津液，所以嘴巴会很渴。有浮脉，表示病在表，有表水无法透发。实际上产生五苓散证的就是我前面一再跟诸位讲的，病人本来明明是桂枝汤证，平常人喝一剂桂枝汤得汗以后病情就好转了。但是对于体力比较差的病人，同样的桂枝汤吃下去，肠胃的津液也按照桂枝汤的意思发到皮肤表面、也流汗，或者是服用麻黄汤，或者是小青龙、大青龙汤等。这些水出来了以后，好的津液应该会再回到我们身体里面来，只有病毒会排出去。结果因为此人心脏的力量不够，没有办法把水再收回来，此时就要用五苓散。五苓散里面有桂枝的目的就是强心，所以五苓散是一个利水又能帮助发汗的药，可以把小便从膀胱导出来。脐下有动悸代表下焦有水，才会有动悸的现象。一般来说，你只要看到有肌肉或是皮肤润动、跳动，大部分都是有水在下面。像真武汤证就有肌肉惕动的现象，这都是因为有水气而造成的问题，只是停留的位置不一样而已。如果是在肌肉里面，肌肉就会跳动。如果在下焦，脐下就会动悸。『吐涎沫，而癫眩』是因为水没有办法供应到上焦而造成的问题。一般来说我们看到有饮病的病人都是比较胖的人才会有，瘦子比较少，可是张仲景说瘦的人也会有饮病的。

'''欬家其脉弦，为有水，十枣汤主之。'''

凡是弦脉，代表里水很盛，十枣汤是治疗悬饮的主方。

'''夫有支饮家，欬烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。'''

十枣汤方 见上

临床上看到的十枣汤证大部分都是肺里面有积水，病人主要症状就是咳不得卧，咳了半天又吐了很多涎沫出来，当我们看到病人吐涎沫时，就知道病人肺里有水饮，此时吐的涎沫是白色的，而且坐在椅上不能平躺下去。当脾脏里面有积水时也会吐白津出来，但病人是可以平躺的。如果病人不能躺着，必须要坐着比较舒服时，这就是水在高的地方，在肺里面的明证。诸位不要小看十枣汤，这个药很峻，应该是由医师在管制使用的。我们一定要确定病人需要的时候再给他一包，因为一般病人是不会需要用到第二包药的。我们过去有一位学生的妈妈糊里糊涂的，结果有一次她得到十枣汤证，我拿一包给她。当时她说：「老师，万一说一包不行，我再拿一包做备用。」我就说：「好啊，你再拿一包。」于是两包她都拿回去了。当天在家里面吃第一包后，吃完了就很舒服，因为水通通排掉了，人也可以平躺下去，她直说这一个礼拜下来，今天终于可以平躺下去睡了，大小便也都通利了，过了三、五天以后也都很好。后来有一天大便又没有了，她看到桌上还剩下一包药，于是心想：「上次吃这个药后大便很爽，很通利，一剂就解决了。」于是再拿起来一吃，后来打电话来问我，她说：「老师，奇怪为什么我胃里面空空的感觉，食物吃下去好像都没有到胃里面的感觉。」我一听就知道这是误食十枣汤。我当时已经忘掉还有一包药在她那边，我就把我的学生叫来，我说：「你问问看你妈是不是吃错了吃到十枣汤，但是你妈怎么会有十枣汤呢？」于是他打电话去询问，果然是误食十枣汤。因为吃十枣汤一定要配红枣汤一起吃，如果忘记要同时喝红枣汤，就会造成胃里的酸被药物的硷中和掉，使得胃的津液干掉，食物吃下去后胃根本就没有蠕动，就会有胃里面空空的感觉，好像吃不饱，这就是胃里面黏液没有了的症状。

'''久欬数岁，其脉弱者可治；实大数者死。其虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。'''

『久欬数岁，其脉弱者可治』，因为咳了很久的人身体一定会虚弱，此刻脉也是弱的，这是脉症相合，当然好治。如果是『实大数者』，死。就是脉摸到很硬很大跳得很数的实脉，表示里面长东西了，这是死症，咳那么久，摸到脉那么大，这就是脉症不合，病人是处在很危险的状态之下。『其虚者』，如果病人是虚的人，『必苦冒』，就是头昏。

『其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。』这种都属于饮家的病，都是所谓十枣汤证，所以十枣汤证是非常的普遍。临床上看，像到医院去，只要看到病人是坐在椅子上不能平躺，西医没有办法就只有抽水，抽完了以后就比较舒服可以暂时平躺下去，五六天以后慢慢水又积回来，于是又去医院再抽水才舒服，以后长年就这样一直咳一直积水。你们遇到这种年久的病，也是给一包，一次就好了，服后上吐下泻，痰水被通利出来后，整个三焦系统就恢复畅通。因为我们身上所有的三焦油网，包括肺的外膜、胸腔的内膜、横膈膜、还有我们中膈的油网等等，里面全部是痰堵在里面。如果只是堵在肺上面，咳嗽还可以将之吐掉，现在堵在油网里面怎么办呢？我们油网的油靠着脾脏来供应的，动力是靠我们三焦命门的火，热度在那边产生，所以水进入三焦油网后会热起来，会变成水气出来。思能伤脾，所以有十枣汤证的人多是一天到晚担忧过多的人，最容易得到，我看到很多病人都是这样子。

'''欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。'''

小青龙汤方 见上

这里开始介绍我们临床上常常会碰到的一些问题。一般来说如果是气喘，逢冬令，气候变冷的时候你也跟着会咳嗽气喘，这个就是小青龙汤证。因为有里寒，里寒再遇到表受寒，就是节气变冷，于是开始喘息，小青龙汤证就是专治表寒里又寒的喘咳。如果是气候变了，心脏就开始痛，这是薏苡附子散证，诸位学过的治疗风湿性心脏病的处方。还有的人，平常都不咳嗽，只有早上起来咳，因为清晨最冷。千万不要以为晚上子时是最冷的时候，小姐，子时除非妳遇到鬼才真的最冷，否则都是凌晨天快亮的时候才最冷，也就是阴极要生阳的时候才是一天最冷的时候，这些大部分都是小青龙汤证。

'''青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。'''

桂苓五味甘草汤

'''桂枝'''，'''茯苓'''各四两，'''五味子'''半升，'''甘草'''三两炙。

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

『青龙汤下已』，病人吃了小青龙汤以后：「老师，我小青龙汤吃完了，为什么我还咳嗽？」小青龙汤喝完以后，病人却出现出唾液太多，嘴巴干燥，寸脉沉、尺脉微，手足冰冷，气从小腹上冲胸咽，手足痺。这条辨是要提醒我们使用发表药时不能汗发太过，如果是很强壮的病人，汗发出去即使过量一些都无所谓，但是对瘦一点的人来说，这个人本就是虚，发汗太过就会有问题。所以我在讲伤寒论时一直跟大家强调，我们要开给病人发表的药之前，一定要先确定病人津液足不足？身体里面是虚是实？比如说遇到病人本是小建中汤证，他原本肠胃吸收就不好，平常不爱吃正餐，爱吃零食，或者是小肠里面有污浊的东西堵到，造成结代脉，或者是产后孕妇气血两虚时，就是当遇到身体本虚的病人时，在发汗之前必须要先把里虚补足，才可以发汗。所以我叫小孩子们常常没事就去吃小建中汤，因为我们没有办法控制小孩子，他眼睛张开后就不停的动，每天都在想我要做什么，每天都流汗，津液丧失很多。而汗是从肠胃津液来的，中医的观念是汗血同源，血里面的水被蒸发掉许多，这个时候小建中汤吃下去，使得肠胃好起来，津液就很快的被补足。小建中汤里面有饴糖、炙甘草，平常就让小孩吃这个，他的里就会很足。里不足的现象平时我们没有办法控制，常常遇到的突发状况，都会有里不足的现象。遇到这类人如果发表太过的话，会使肠胃的津液没了，但是却会造成唾液很多，嘴巴很干燥的现象出现。此时病人的脉像是寸脉沉，寸脉应该是浮脉，很沉就代表胸阳很少了，里面肺的阴津虚了。尺脉微代表肾的阴津虚掉了，所以就是身体的上焦、下焦的阴都虚掉。『手足厥逆』，因此手脚是冰冷的。这个时候病人『气从小腹上冲胸咽』，『手足痺』就是麻木的现象，当肾阴不足的时候，阳无所依，下焦的阳气就会往上冲，于是病人会有气逆的现象，这个时候『其面翕热如醉状，因复下流股、小便难。时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤。』这个处方适用于一旦人的阴津虚掉，阳就会往上行，阴虚则阳亢，这是阴阳律。当肾阳往上冲，到了胃的时候，热气相投，会让胃的热跟着往上跑，所以脸上会红红的跟喝酒醉一样，实际上是整个胃气跑到脸上来了。如果脸是黑色的就是没有胃气了，脸红代表胃气浮上来，两种气色都不好。如果是冬天看到病人脸红红的，就不好，因为冬天是主寒、主肾，这个人脸会红，代表肾虚掉了，冬天应该是收藏的季节，现在面色红表示肾阳无法潜在肾中，就是肾脏有问题，此时病人是很危险的。我们中医是由下往上看，西医是由上往下看：「这个人心脏有问题。」所以冬天很多人死在心脏病。心脏病为什么会突发死掉？主要是因为冬天很冷，这是寒的关系造成突发心脏病的猝死，人里阴不足，加上体外气候寒很盛，如此里外皆寒，终于造成心脏动脉血管急速的收缩，才是造成心脏病发作的真正原因。这里指的是胃热冲上来以后，到了喉咙又会往下流，走回到下焦阴股，这是顺着冲脉上来然后再寻原路又下去。由于肾阴不足，就是津液已经不够，所以小便当然会没有了，于是『小便就难』。『时复冒者』，就是有时头常常会昏，因为胃气一直往上冲造成的，但是这种冒只是昏一下，并不是像昏眩、发黑那么严重，这个时候要用茯苓桂枝五味甘草汤。小青龙汤里面我们用五味子，因为五味子能够止咳、降冲逆之气，能够让横膈膜下降，同时能够敛肺，否则的话会咳得很厉害。加茯苓、桂枝，桂枝刚刚讲过了，它能够行阳、行胃阳，茯苓能够让三焦油网充满油，所以茯苓能够利水，读本草经的时候还会看到茯苓能够健脾利水，实际上就是因为油很足，所以这两个等于是补药。甘草能和中、和肠胃，用很简单的几味药将上冲之气往下降，所以『治其气冲』。

本草经里面说五味子功能降逆止咳，这个降逆的意思，就是治疗当阳气无所依而一直往上冲时，五味子能够收敛它。小青龙汤里的五味子和半夏放在一起用，是遇到心下有水气时，就是肺里面的水气很重，这个时候五味子下去不够用，一定要靠半夏把水同时利下来，五味子会跟半夏并用在一起的原因就是如此。这里的情形是口干，表示水气已经不是很充足，只要把逆上来的阳气降下来就好了，所以只要加五味子就足够，不需要再用半夏，因为肺中水份并不是像小青龙汤证那么严重，更因为前面已经吃过小青龙汤了。所以大家现在知道，吃过小青龙汤以后，如果出现发表太过或病人体虚的话就会有这种现象，这个时候大家就换方成『茯苓桂枝五味甘草汤』。

'''冲气即低，而反更欬，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其欬满。'''

苓甘五味姜辛汤方

'''茯苓'''四两，'''甘草'''，'''干姜'''，'''细辛'''各三两，'''五味子'''半斤。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

如果『冲气即低』，就是吃了苓桂五味甘草汤后冲气是被降下去了，结果却又咳得更厉害，加上胸口感觉很胀满，『胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜细辛以治其欬满。』这就是伏饮了。病人本来是小青龙汤证，吃了小青龙汤发表后变成里虚掉了，肾阳，就是下焦的元气因而往上冲，于是又开了苓桂五味甘草汤把它降下去。可是气是降下去没错，但是在服用苓桂五味甘草汤之前，这个上冲的气把胸膈里面累积有很多的寒饮通通带出来，这是有本虚之人才会发生的。本虚的人内脏的功能都不强，这个时候饮就能够囤积在里面，可是你平常没有感觉到，只是可能感觉肺里面的痰稍微多一点点，可是日久它会成伏饮，慢慢的加重，可是还没有严重到发病。现在病人得到小青龙汤证，结果这小青龙汤一发汗，引起冲气上逆，然后用苓桂五味甘草汤把冲气往下降，可是这些痰饮被之前的冲气带出来，已经集中在肺里面，结果咳又回来了。这个咳回来了是原来有饮停在里面造成的，『而反更欬』，此时咳的会比前面还厉害。张仲景就讲：「这是伏饮。」就是早有饮停积在身体里面，这个时候要用苓桂五味汤，删去桂枝，加入干姜细辛，变成苓甘五味姜辛汤。因为胃的冲气已经没有了，所以不需要用到桂枝了。因为寒咳是在肺里面，就要用干姜细辛。细辛本来就是利尿剂，也能够把肺里面的寒水排出来。干姜是温药，所有的饮在身体里面日久一定会成寒饮，这个饮就是水，张仲景用温药来和之，所以要用干姜。干姜性热能去寒，然后细辛把这被干姜温化的水自小便导出来。

'''欬满即止，而冲气复发者，以细辛干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕；呕者复内半夏以去其水。'''

苓甘五味姜辛半夏汤方

'''茯苓'''四两，'''甘草'''二两，'''细辛'''二两，'''干姜'''二两，'''半夏'''半斤，'''五味子'''半斤。

上六味，以水八升，煮取三升，去滓温服半升，日三服。

『欬满即止』，如果吃了苓甘五味姜辛汤后咳满都没了，但是又发冲气。张仲景说这个人为什么又会发冲气？因为『细辛干姜为热药也』。『服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也』，这就是说如果咳满停止了，结果又引发气向上冲，这就是身体里面还有别的饮，这饮是停在肋骨和肋膜中间的地方，这种就属于所谓的支饮。这饮包含在横隔膜里面有停水，还有在肋骨与胸膜之间的地方有停饮。这些统称为支饮。支饮比伏饮停的更深，所以更不容易去掉，当里面的伏饮被去掉以后，支饮才跑出来，会这样的原因是被干姜细辛拉出来的，干姜细辛是温药，能够去寒饮。在苓甘五味姜辛汤中加半夏，这是因为原来累积的痰水被细辛干姜逼出来，因为前面没有加半夏，所以水就没有办法排下来，这就是苓甘五味姜辛半夏汤证的起源了。

'''水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。'''

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

'''茯苓'''四两，'''甘草'''，'''干姜'''，'''细辛'''各三两，'''五味子'''，'''半夏'''，'''杏仁'''各半升。

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓温服半升，日三服。

如果『水去呕止』，也不咳也不呕了，就是当病人将苓甘五味姜辛半夏汤吃完后，结果身体肿起来，本身精神还是很好，但是身体却肿起来。这是因为肺的津液又不够了，病人肺里本虚，结果你加了半夏，把肺里的津液再排除掉，肺就会变得很干燥，这种状况就要加杏仁来润肺，杏仁可以把肺的津液补足。看这个症状『形肿』，应该是要发表水去肿，所以应该是放麻黄才对，但是『以其人遂痹，故不内之』，因为这个病人本来手脚就时常麻木，就是本来就有里虚，因此而不加麻黄。『若逆而内之』，如果不用杏仁而加入麻黄去发表，病人肺里面已经虚掉，现在又被强力发汗，其人『必厥』，就是喝下去时会昏倒，或者是昏迷。为什么会这样？因为『其人血虚，麻黄发其阳故也。』我们会用到这些汤剂就是遇到有本虚的病人。现在大家回头想一想，如果是大青龙汤证或是小青龙汤证我们用这种汤剂治疗咳嗽时，我们一剂将它去掉后病人的冲气就上来，大家就要想到这痰饮咳嗽篇，这是张仲景替我后学者考量到可能会遇到的问题，如何知道里面有饮？有饮的话又是停在哪里？刚开始降冲气时，如果冲气降完了病人还咳，我们就要加干姜细辛半夏。一般来说，你不需要用到苓甘五味姜辛汤，我用的时候，都直接就用苓甘五味姜辛半夏汤，你不需要先试试看只放姜辛行不行，再决定要不要给他半夏，不用这么麻烦，直接加入半夏就可以了。如果这个人身体看来有点浮肿浮肿的，这是肺的津液干掉了，因为是血虚的关系，并不是真正的水肿。所以说肺气不足时，我们用杏仁就能够滋润病人的肺气。

'''若面热如醉，此为胃热上冲薰其面，加大黄以利之。'''

苓甘五味加姜辛夏杏大黄汤方

'''茯苓'''四两，'''甘草'''二两，'''干姜'''，'''细辛'''各三两，'''五味子'''，'''半夏'''，'''杏仁'''各半升，'''大黄'''三两。

上八味，以水一斗，煮取三升去滓，温服一升，日三服。

如果是『面热如醉』，就是脸色看起来红红的，『此为胃热上冲薰其面』，这个时候就是苓甘五味姜辛半夏加杏仁汤再加一点大黄，因为胃里面有宿食堵到，只要把它清利出来就好了。所以说有时候小青龙汤下去或麻杏甘石汤下去：「老师，他怎么没好？」你不要怀疑小青龙汤，不要怀疑大青龙汤，更不要怀疑麻杏甘石汤不对症，是病家本身就有饮病，结果被你用药导引出来，才会发生这种现象，所以你并没有错。

'''先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。'''

小半夏加茯苓汤方 见上


所谓『先渴后呕』是，刚开始病人感到口渴，结果水一喝下去又通通吐出来，张仲景说这代表有水隔在中焦，我们用小半夏加茯苓就可以了。中焦有水囤积，要靠小半夏汤来去水，就是半夏跟生姜。如果是肠胃里面有停积的水没有被去掉，会使得三焦油网里的油不够，于是加茯苓让三焦的油增加，如此停水就能够更快速的从小便利出来，所以茯苓之性能够补三焦的油，因此茯苓能够利水。