腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。

『趺阳脉微弦，法当腹满』，趺阳脉就是胃经的冲阳脉，冲阳脉应该是缓的，比较洪、比较缓，代表胃气正常。现在是『微弦』，代表里面有寒。如果只是寒，应该是腹满，没有腹痛的，胃因为寒而胀满，肠子因为寒而没有蠕动。此时如果病人没有胀满感，就一定有排便困难，是食物堵在肠子里面，大便没有排出来。如果病人有持续胀满的症状，这就是实满，代表有东西阻在里面。现在病人有腹满，但是病人感觉是『两胠痛』，两胠，就是我们背后肾脏的输尿管输到膀胱这两边叫做两胠，如果这两边痛，这是虚寒症。如果是热实，肚子一定是持续的痛，而且拒按，舌苔是黄的，大家现在都会了。如果是寒实，就是大黄附子细辛汤证，这两种都会有持续胀满的症状。如果是虚寒，两胠就会疼痛，没有大便，因为根本没有东西在里面，虚寒也会痛，但是是喜按。造成这个虚寒的原因，是因为下焦太寒，一直没有治好，于是寒就一直往上走，走到胃上面去，张仲景就是这个意思。『当以温药服之。』哪些是温药？像大黄附子细辛汤，甘草干姜汤，附子汤等都是温药。张仲景第一个条辨的意思就是由趺阳脉来决定这个病人如果是虚寒的，我们就要用虚寒的处方。

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。

『病者腹满』，病人抱怨肚子胀满，『按之不痛为虚，痛者为实』你按他肚子，病人有拒按现象就是实症，实者可下。实症的病人舌头一定是黄的，『未下者』就是，没有攻下之前的舌头一定是发黄的，下了以后大便清出来，肚子里面宿便被清除后，黄色的舌苔就会退掉，这里是用舌头，还有腹诊来做诊断。所以我们看到舌头黄的，就知道病家肚子里面有宿便未清，当攻之。攻完了以后，再看看舌苔，还是黄的就需要再攻，直到舌苔黄都退掉了，就该停止。如果再攻就太过了，会伤到正气，所以不可以乱攻的。就是说有大承气汤三碗，喝了第一碗之后，如果舌头还是黄的，就再喝第二碗，第二碗喝完舌苔变淡白了，就是已经好了。结果你认为「倒掉好可惜，这个药那么好!好可惜的。」于是将第三碗再喝下去，这就太过了，过与不及都不好，中医是讲究中庸的医学。

腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。

『腹满时减』就是有的时候不胀满，有时候又胀满，这就可以确定病人是寒，我们『当与温药』。这个条辨就是要提醒我们在攻坚的时候，一定要确定他里面有实才行，如果没有宿便，我们若就这样攻下的话，会让病人的里更虚寒，因为攻下的药都是寒凉的药，如果确定是虚寒造成的腹痛腹满，这时候就要使用温药。如臬真是实的胀满，里面是大便堵到了，结果你看错了，你以为是虚寒，于是你开温药给病人，结果会让大便更硬，大便从肛门出来就很痛，有时甚至连芒硝都攻不破，病人本来是实热，结果误给温药才会这样的。所以我们要攻下之前，最好先看看舌苔，再压压病人的肚子，张仲景就是告诉你，不一定要去摸脉，还有许多方式可以帮助我们做出正确的诊断。病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。这个『痿黄』就是黯黄，脸色暗暗无光的黄。病人如果躁而渴，这就是有里热。现在说『躁而不渴』，不渴是寒，寒的症状不会口渴，这就是寒实，因为有实，才会生烦躁。所以有时候病人会说：「我的病很奇怪，嘴巴很渴，可是水喝不下去？」我们从这个可以知道『胸中寒实』。遇到胸中寒实我们是用三物小白散将寒散去，但是如果同时遇到病人有下利不止，这就是死症了。因为全身阳聚集的地方是上焦，现在上焦都寒实了，下面又下利不止，表示肠胃整个都已经虚寒掉。换句话说，下焦、中焦、上焦整个都是寒的才会下利不止，阳气与阴的津液一直往外脱，这是死症，很危险。遇到这种情形的话，张仲景说：『必死。』『利下不止，是为上下俱寒，生阳俱绝，故仲师以为必死。』虽说必死，但是你不可以站在旁边看着他在等死。『然用大剂的术附以回阳』，此时需要用大剂的白术与附子。这时候不要加什么生姜、大枣等，就只是白术、附子两味药而已。『用去湿之赤石脂禹余粮』涩剂来止利，说不定可以挽救病家于万一。

寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。

这里讲的是本来体质就比较虚弱的人又得到病。如果是身体很强壮的人得到表症时，用桂枝汤就可以解决了，伤寒论中就已经讲过。这里为什么又要提出来？就是因为『寸口脉弦』弦代表有水，『胁下拘急』就是胸这一带很苦满，所以素有虚的人，一旦得到感冒时，就看不到什么桂枝汤证，直接就看到胸胁苦满的少阳证了。『啬啬恶寒』代表表虚掉了，这个时候我们可以用小柴胡汤或是柴胡桂枝汤等，都很对症。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热、色和者，善嚏。中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。

『夫中寒家』，这里在分析身体有里寒时会表现出的症状。『中寒家，喜欠，其人清涕出，发热，色和者，善嚏。』喜欢打哈欠又打喷嚏，这是说如果我们身体内中到寒，如果是束在肺上面，而身体本来就虚寒的人脸色一定比较苍白、身体也很瘦，这就是中寒家，这种状况病人会喜欠。因为我们伸个懒腰，可以多吸点新鲜空气进来，新鲜空气会有热能产生，病人会感觉很舒适。『其人清涕出』，当肺里面有寒时，时常会有清鼻涕出来。『发热、色和者，善嚏。』大家早上起床以后，有时候受冷风吹到就是中寒，此时你打个喷嚏就会觉得很舒服，尽力的打，这就是『善嚏』，也是代表你身体能自行恢复，所以出现面色很正常的『色和』，简单的说，张仲景就是认为打喷嚏很好。『中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。』如果是中焦有寒，『其人下利』，此时病人就会下利清谷，大便出来可以看到尚未消化的食物，大便也没有什么味道，这是中焦里寒的主症。当我们打喷嚏时，要靠胸隔的力量，横膈往上走才能打喷嚏，横膈的力量能往上走，是要靠下焦的力量。如果下焦里虚寒，会连打喷嚏都做下到，这也可以知道『肚寒』，是肚子里面有寒。以上这些都是利用症状来决定病家的寒在哪个部位。

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。

『夫瘦人绕脐痛』，素体瘦弱的人，如果有绕着肚脐一圈的痛，这个是『必有风冷』，一定是肚脐受到寒了。中医过去的观念很正确，小孩子在睡觉时常常会踢被子，而爸爸妈妈睡着没有看到，小孩的肚脐就露在外面，于是就受到寒，早上起来肚子就会痛。此时妳给他喝奶，他就会吐掉，你以为是：「这个小孩不乖。」其实是他肚脐受到寒。所以我们过去都给小孩子做一个布兜儿，将后脑包起来，把风池、风府、风门都包住，再到前面肚脐上面打个叉叉，再做个腰带繫在腰上绑起来固定，这样肚脐也遮到了，风池、风府、风门也遮到了，无论小孩子如何乱踢也踢不掉。如果谈论肚脐受到风寒，你说：「老师，肚脐受到风寒我不相信。」而西医认为：「感冒是滤过性病毒引起怎么可能吹吹风就感冒？」实际上我们身体有病痛并非都是因为滤过性病毒所引起的，当风对着身体吹，身体哪边虚掉它就从哪边进来，风只是一个引导而已，实际上是病人本就素有体虚，遇到环境气候一改变，立刻就受病邪。你如果不相信是这样，很简单，今天晚上你将你自己的肚脐对着风扇吹，将身体其他的部位用棉被将之盖好，只露出肚脐，到明天早上起来肚子就会痛了，这样你就会知道什么是绕脐痛。张仲景的意思就是告诉你，这个是因为瘦人的里已经虚掉，有『风冷』在里面，这是因为受到风寒而产生的腹痛，并不是有『实』在里面。如果医生看到病人有腹痛时，就认定是：「啊!他的谷气不行。」又大便不通，这必是里有实才产生的腹痛，于是不经过明查就立刻攻下，所以说『而反下之』，就是被医生误诊了，攻下了以后，病人本来就有里寒，再被攻下，结果造成寒气往上冲，如果无法冲上来，就会造成心下痞。心下痞，就是胃里面很难过，有时胃里会痛，这是医师因为辨症不实而造成的。我们平常看到瘦人有肚子痛，大部分都会开理中汤之类的药给病人吃，像人参、甘草、干姜、白术，这些药对肠胃有寒的病人非常的好，可以让肠胃活络起来。

病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

厚朴七物汤方

厚朴半斤，甘草，大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。

这个汤方就是治疗太阳阳明合并症昀处方。『脉浮而数』，浮代表表有病，数代表里有热。病人腹胀满，脉又数，代表里面是实热。『饮食如故』，饮食一切正常，代表脾胃没有问题，只是有宿食在小肠里面堵到了，所以要用厚朴七物汤。把中间的厚朴、大黄、枳实圈起来就是小承气汤，甘草、大枣、桂枝、生姜就是来自桂枝汤，这个处方中把桂枝汤里的白芍拿掉，原因是病人是腹满而不是腹痛，因此不需要白芍来帮忙收敛。药物在攻下的同时，是不需要收敛的药物，所以攻下的药跟白芍的药性是适得其反，因此就将桂枝汤里面的白芍拿出来不用。加入小承气汤，就是厚朴七物汤了。此方可以表里同解，针对病人有太阳表症与兼具阳明里症腹胀满时用的。

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。

附子粳米汤方

附子一枚、炮，半夏，粳米各半升，甘草一两，大枣十枚。

上五味，以水八升，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

附子粳米汤是在下焦寒盛时使用的一个处方，而这个寒是在肠子里面。如果下焦虚寒是在肾脏里面的话就会全身都痛，这时是附子汤证。下焦寒盛发生在肠胃里面就会雷鸣，雷鸣就是肚子咕噜咕噜叫个没停的肠鸣，水在肠子里面流动的声音，多数时你不用听诊器，站在病人旁边就听到了。『雷鸣切痛』，切痛就是如抽筋般的痛。『胸胁逆满』，这是因为下焦本身太寒，而这寒气病人本身没有办法自己排除掉，于是寒就顺着肠子往上走，进入胃时就产生呕吐与逆满。所谓腹寒，就是肠子没有蠕动。我们喝水后，水往下跑到肠子里面，原本小肠是火，本来很热，现在因寒而没有热气，所以也没有蠕动，这个没有蠕动的现象，就是寒。寒重时寒气会往上走到胃里面，造成胃的蠕动减缓下来，于是食物吃下去以后，因为胃无法磨碎食物，于是就将食物吐掉，这种状况实际上起因是下焦太寒。张仲景说这种情形就要靠附子，用附子来温下焦的寒，所以附子除了温肾以外，也可以温下焦肠胃的寒。用半夏是因为半夏能够去水，此际水已经渗入肠子里面，半夏吃下去后水会从小便利出来。肚子肠鸣又痛，张仲景讲过我们下利重，而实在没有办法止利的时候，就要利小便。这药吃了以后小便量会增加，粳米、甘草、大枣都是很好消化的食品，可以把肠胃失去的津液补足。可以推测得知如果病人已经腹中雷鸣切痛又呕吐，其本人一定好几天没吃东西，我们就用粳米，比较好消化的甜米，让他能够很快的消化掉。

痛而闭者，厚朴三物汤主之。

厚朴三物汤方

厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。

上三味以水一斗二升，先煮二味取五升，内大黄煮取三升，温服一升。以利为度。

厚朴、大黄、枳实，这厚朴三物汤的三味药看起来就是张仲景讲的小承气汤，其实不是的。小承气汤和厚朴三物汤同样是用到厚朴、枳实、大黄，但是功能却不一样。小承气汤证，是大便闭而无痛。一但大便闭到，但是肚子会痛，就是厚朴三物汤证了。厚朴三物汤重用厚朴，就是因为有腹痛。如果枳实用二钱，厚朴用二钱，大黄用四钱，大黄比厚朴、枳实量多，这个就叫做『小承气汤』。因为只是闭到而无腹痛，直接重用大黄把宿便清出来就好了，但是如果我们把厚朴加重到五钱，因为病人便秘而又有腹痛，所以需要加重到五钱，枳实也加重到四钱，比厚朴少一点，或者跟它等量都没有关系，大黄用的最少，用两钱就足够，这就是有腹痛而便秘所需要用的『厚朴三物汤』了。厚朴润肠，能够打开气结腹满的现象，这个痛不是有瘀血的腹痛，所以不用芍药，芍药的药性跟厚朴正好相反，所以不可以用它。这个是里实比较重的时候用的，所以说我们在开厚朴三物汤跟小承气汤的时候，方剂内容是一样的，但是剂量却不一样。这两个汤方目的是不同的，小承气汤让大便很快的排出来，这厚朴三物汤是让大便慢慢排出来的，但是吃下去，肚子马上就不痛了。还有一种现象，需要重用厚朴，因为厚朴可以去腹满，此处的腹满就是腹胀气，这个气就是放屁，因为肠中湿气过多，所以厚朴下去以后，屁就不断的打，胀气就会被逼出来。所以如果你老是觉得肚子里有气胀胀的感觉，想放点屁，吃点厚朴就可以了。

按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

大柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩，芍药各三两，半夏半升，枳实四枚，大黄二两，大枣十二枚，生姜五两。

上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

『心下满痛者』，『心下』这个地方差不多是在中脘、下脘的地方。如果是缓痛、胀痛的，『当下之，宜大柴胡汤。』这个条辨就是用腹诊法来判定该用什么处方。诸位在学伤寒论时都知道，大柴胡汤证专治病介乎于少阳证和阳明证中间的一种药，一旦进入纯阳明证时就是调胃承气汤，再来是小承气汤，再来是大承气汤。大柴胡是比小承气、调胃承气还轻的剂，腹诊的地方就是在胃的下方，中脘和下霝中间摸到有压痛点，实际上他一定还兼有午后潮热的阳明证，又同时有胸胁苦满、往来寒热的少阳证。

腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。

大承气汤方

大承气汤方（见痉病）

大黄四两，酒洗

厚朴半斤、炙、去皮，枳实五枚、炙，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，去滓内大黄，煮二升，去滓内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下利，余勿服。

这句话是说查到病人肚子胀满，而且是持续的胀痛，结果大承气攻下去以后『腹满不减』，就是吃完了还是感觉腹部胀满，然后病人说感觉并没排除干净。医师问：「那你有没有一点减轻感呢？」「一点减，但是等于没有感觉。」就是『减不足言』，此时你需要再攻下，用大承气再攻。开药前只要确定病人是大实痛，就可以攻下，不可停药。

心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中满，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近者，大建中汤主之。

大建中汤方

蜀椒二合、炒去汗，干姜一两，人参二两。

上三味以水四升，煮取二升，去滓内胶饴一升，微火煎取一升，分温再服；如一炊顷可饮粥二升，后更服，当一日食糜温覆之。

中医讲究的是阴阳表里里虚实寒热八纲辨症法。此处之『心胸中大寒痛』，胃脘部位是大寒痛，不是小寒痛，就是很严重的寒症。『呕不能饮食』就是因为中焦太寒所造成的。胸的位置是诸阳所经过的地方，如果胸阳被中焦的寒阻到，如果是胸中本有热，又被表寒束到，热无法发散，就是我们前面讲的表寒里热，此时用麻杏甘石汤或是大青龙汤就可以了。如果是表寒里寒的话，我们的小青笼汤就可以解决了。但是如果里寒很盛，『心胸中大寒痛』其实就是胃的温度不够了，这个时候『呕不能饮食』，东西吃不下去，一吃定会吐出来，寒则呕吐。实际上你不要管它的温度，意思就是胃不蠕动了，因为太冷。这个时候『上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近者，大建中汤主之。』此处所谓的上冲皮起是因为肠胃过寒，没有食物在肠胃里，于是会看到腹部主动脉的脉动，此脉动在腹部外面看起来就好像有头足般会动，这就是中焦整个受寒造成的，原本小建中汤就可以解决，但是过寒以后小建中汤是无法解决的，此时就是大建中汤证。还有当中焦寒的时候，由于本身还有一些残余的食物在胃里面，这时新的食物进不来，于是就会吐掉，而下面的食物跑到小肠里面来供应我们的身体所需。小肠吸收营养后本来要交给上焦，但因为有中寒所以交不上去，上焦无法收受，于是造成营气在肚子里面跑动，临床上我们看到急性腹膜炎，也可以看到这种情形。还有一种是寄生虫跑到胸腔里面来，从肠里面跑到胆囊，再跑到胃里面，再跑到食道上面，已经超过胃的上方，虫跑上来，看到的也是这种症状。气上到胃脘看起来就『出见有头足』，实际上是肠气要往上走，小肠火要生土，土又要生金。结果营气没有办法上来，就被堵在腹部这样跑来跑去，出现于皮表时还硬硬的像有手足般，因为中下焦都太寒造成的。还有寄生虫也有这种现象，病因虽都不一样，但是经方讲究同症同治。张仲景选用蜀椒，蜀椒这个药本身就是杀虫的药，而且蜀椒是非常辛辣的药，辛散而且性热，不但能够杀虫，也能够去上焦的寒，加干姜是因为能够温中、温脾脏的寒。食入则吐，呕吐必伤胃津，经方中用到人参，是因为人参可以将失去的肠胃津液补足，这就是大建中汤的功能所在。

我们临症在使用大建中汤时，除了上述这种情形以外，还有遇到上焦腹膜炎也可以用，还有胆道寄生虫等，都可以用到大建中汤。像小孩子在嘴唇与下牙龈的位置上看到很多白白的小白点，就是肚子里有寄生虫，也都是大建中汤证。此方如果把蜀椒拿掉，换成半夏，胃太寒了用干姜来温中，半夏能够去水止呕，人参能够把吐过以后失去的肠胃津液补足，这样处方正好可以帮助妇人因为怀孕害喜，过度吐伤津液时可以用。张仲景出方时遇到病家只要被吐过，肠胃津液伤到时就一定会加人参。临床上看妇人害喜都是因为胃太寒造成的，大家看中医处方合不合理？你再看看西医怎么处理孕妇害喜，他只能说「妳害喜，我太太也是这样，没有办法。」如果是女的医生就会说：「我害喜比妳还更厉害!」

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

大黄附子汤方

大黄三两，附子三枚，细辛三两。

上三味以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里进一服。

大黄附子汤其实是大黄附子细辛汤，这个我们在前面介绍过。这个方子是针对下焦寒实用的，我在讲伤寒论的时候一直在强调这种症状。如果遇到下焦是热实我们开大承气汤，寒实我们就开大黄附子细辛汤。上焦如果是寒症而无实，就是没有东西堵在里面的话就用甘草干姜汤。如果有东西堵在里面，是寒实的话就用三物小白散。所以经方中遇到热实、虚热等，都会使用不一样的处方来治疗。

寒气厥逆，赤丸主之。

赤丸方

乌头二两、炮，茯苓四两，半夏四两，细辛一两。

上四味末之，内真朱为色，炼蜜为丸，如麻子大，先食饮，酒下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。

赤丸是经方中很有名的方子，赤丸和四逆汤是不一样的寒气。寒气会厥逆，全身水氾滥，因为水太盛了，造成四肢厥逆、手脚冰冷。所以如果是手脚冰冷、四肢逆冷的现象就要用四逆汤。如果脉很微细，你摸上去又很弦，表示病人身体里面都是水，皮肤都变得亮晶晶的，这就是赤丸证。四肢厥逆，此厥逆从指头一直冷，冷到手肘，脚自足趾冷到膝盖下，这类四肢厥逆我们就用四逆汤，一般寒症都会用到四逆汤，因为没有积水。有水的话就要用赤丸，赤丸中有乌头、茯苓、细辛、半夏。这个药很强，鸟头是比附子还要热的药。用茯苓和半夏就是要利水的，加细辛是因为细辛能温下焦之寒，它是温中寒的，细辛本身就是很好的利尿剂，能够把水饮往下降，像小青龙汤证是因为水气上逆，用细辛可以将之降下去，所以细辛也能够利尿，也能够降水逆。有时候水肿起来连食物都吃不下去，吐出来的都是水，没有细辛是根本去不掉的。当病人有水又有寒时，我们开的药里面一定要同时有能去水的药跟去寒的药。为什么叫做赤丸？大家看它的制作法，四味药把它粉末以后做成药丸就『内真朱为色』，真朱指的是硃砂，而硃砂是红色的，药丸沾上硃砂后就是红色的，所以叫赤丸。你说：「老师，只是上色好看吗？」你错了，这个硃砂本身含非常丰富的铁质在里面。西医每次看到病家：「哎呀!你贫血了，血不够了，吃点铁质的东西。」还把铁质提炼成丸剂给你吃，大家不要吃这个，因为它是化学实验室提炼出来，不是天然的，我们的硃砂就可以用。你没事在吃硃砂当然会含汞量太多了、铁质太多，没事吃什么呢？你身体不需要时、吃什么硃砂呢？我们身上就是水跟血了，当身体里水盛的时候，水太多了，血一定不够，这时候靠硃砂下去把血补起来，靠细辛、半夏、茯苓把多余的水排掉。『炼蜜为丸』，像麻子仁那么大。『先食饮，酒下三丸』，饭前食用，在吃饭以前用酒将三个药丸吞下去。『日再夜一服，不知，稍增之，以知为度。』就是晚上再吃一次。此药重在治水，全身性的水肿。这种水肿起来，连鼻子、嘴巴呼吸都是冷的气出来。我们呼气是热的气，但病人吐的却是冷的气，如果你感觉不到，可以把手放在病家口边测试一下，「真冷啊！」这个时候就是要用赤丸，此时四逆汤是不对症的，必须要用赤丸。加点硃砂进去，硃砂是补充铁质用的，张仲景在伤寒金匮里面，就只有赤丸用了硃砂。这四味药把它做成药丸后，倒一点点硃砂粉下去，然后这样一甩，药丸就全部变成红色。南派的一个药叫天王补心丹是治疗失眠用的，是心血虚造成的失眠，这个药丸也是红色的，其实就只是表面上被硃砂包住而已。

腹满，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。

大乌头煎

乌头大者五枚熬去皮不必咀。上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日更服。

『腹满』肚子胀满，这里讲的腹满就是寒疝。『脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相抟，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。』如果内大寒，就是上焦、中焦、下焦整个都大寒掉。我们上焦寒有专治上焦寒的药，中焦寒有专治中焦寒的药，下焦寒有治下焦寒的药。如果整个身体都寒掉，就是寒疝。『绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧』，沉代表病在里，紧代表里寒很盛，全身性的里寒。『白津出』有两种，一种是我们看到病人吐出很多白色透明的津液。还有一种是病人冒冷汗出来，一直在流汗、盗汗不止，这个时候就要用大乌头煎。现存经方中最热的药就是现在看到的这个大乌头煎，大乌头煎是一个去里寒的峻药。炮制法是用『大者五枚』，先把鸟头『去皮』，咬都不用咬，用三碗水先煮成一碗，然后把乌头渣拿掉，然后再把这乌头汤跟蜂蜜两碗，煮在一起，就是一碗鸟头汤，二碗蜂蜜，混合在一起，再加热煮成二豌，每次吃一汤匙量。第一剂（一汤匙）喝下去，如果没感觉，需要到隔日再喝第二剂（一汤匙）。第二剂（一汤匙）没感觉，就等到第三天再喝第三剂（一汤匙）。这就是很有名的大乌头煎，给病人有大寒症时用的，就是所有脏腑功能通通衰弱下去，新陈代谢系统几乎全面停摆时，就一定要靠单味药大乌头煎。张仲景取单味药就是为了药简力专，因为在这紧急时刻唯一的方法就是急救寒逆，要将寒迅速的去除，否则病家极寒时，根本无法吸收任何食物与药物了，此时你加入其它滋补的药给病人，他根本无法吸收，这些补药累积在病人体内，反而会影响到我们去他的寒，张仲景就怕这种情形发生，因此专门用大鸟头单味的药。大乌头煎将病人身体热起来以后，下面跟着就来个补血的方子，就是当归生姜羊肉汤，而当归生姜羊肉汤是我们经方家时常用的补血剂。

一般中医看『今人用附子，熟者能用一钱』以为：「啊！这个医师很厉害，用炮附子达到一钱了。」『彼善于此，此至于生附用至三钱已令人咋舌，况在乌头脱遇重证。』经方家遇到很重的寒症时，会用单味的乌头，制作大乌头煎给病人服。平常张仲景从来不用单味的药，而附子有毒，乌头更是毒中之毒，可是我们就要利用乌头的热毒来祛寒，否则遇到病人全身里外都是寒的时候，非用大乌头煎是不行的。如果用附子汤或是大建中汤、小建中汤等同时开下去，药力会分散，病人里极寒时，其他药是无法帮助病人的，必须先将病家体内热起来。热一起来，脏腑功能就可以吸收食物与药物，这时可以边吃大鸟头煎，一边在熬当归生姜羊肉汤，所以这两个方子实际上是配在一起用的，我们经方家是把当归生姜羊肉汤当作冬令进补的药在使用的。

寒疝，腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。

当归生姜羊肉汤方

当归三两，生姜五两，羊肉一斤。

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。

『寒疝，腹中痛，及胁痛里急者』，同样是寒疝，前面是寒疝，这里也是寒疝。这个处方是治寒疝的平和剂，就是当寒气被去掉以后，我们给他吃一些能大补气血的药，就是当归生姜羊肉汤了。为什么要用羊肉呢？大家注意观察猪肉、牛肉，还有羊肉。羊肉的脂肪越烧油就越浓，羊肉跟猪肉不一样，牛肉熬太久，涩涩的会干掉，羊肉你熬熬看，就不会。我们取羊肉是因为它有非常丰富的油脂，当归本身又是有油脂，当归黏黏的就是天然油脂，加生姜下去可以开胃气又健脾，所以羊肉当归和生姜煮在一起是大补气血的药。因为之前就有寒疝，使得所有的脏腑功能都缓下来了，营养根本就无法被身体受纳，自然血就亏损了。刚开始血亏了的时候，病人肠胃都还是冷的，当归生姜羊肉汤吃下去，拉出来也将是当归生姜羊肉汤，嘴巴吐出来的还是羊肉，拉出来也是羊肉，可能还有很香的味道。这种情况之下你给他再好的药他也不吸收，这时候就该先给他大鸟头煎，等到寒去热回后，病人必曰：「哇!肚子好饿喔。」此时让病人喝当归生姜羊肉汤，张仲景就是这个意思，此二方时常是配合在一起用的。煮法是『右三味，以水八升，煮取三升』，『若寒多加生姜』，『痛多而呕者』，加橘皮、白术、生姜。一般我们在抓药的时候哪有这么复杂？我们吃补的时候还要加这些？不需要的。我们可以加一个生附，或者人多一起吃时，我们可以加两个或是三个生附下去一起煮。当归生姜羊肉汤里面加生附，生附会行走全身经脉，此时羊肉汤一下到肚子里面，生附就会将之带到全身，于是身体马上就热起来。当归和羊肉都入血分，入到脏里，当归可将脏里面所有的湿都清出来，所以如果冬令时节我请你吃当归生姜羊肉汤，吃下去以后你马上去上厕所，你要感谢我将你的里寒逼出来，很多身体隐藏有劳症的人都会立刻上厕所。

这是很好用的一个汤剂，大家可以在当归生姜羊肉汤旁边写一句「病人寒多造成的血虚用之」。平常遇到病家有血虚时，我们可以直接吃补血的药，像四物汤之类，而血虚同时兼有寒症时，我们就要用当归生姜羊肉汤。补血的药有很多，像我们的当归建中汤也是补血的药，四物汤也是补血的药，我们用当归、黄耆二味药配合在一起就是补血汤，剂量是当归五钱、黄耆二两，用一比四的比例，这也可以帮助病人补血，但是都无法同时去寒。而今病人寒多又有血虚，此时只有我们的当归生姜羊肉汤可以补到病家，这是继乌头煎之后时常要用到的处方。

寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。

乌头桂枝汤方

乌头五枚。上一味，以蜜二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服五合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。

为什么叫『抵当』？千万不要以为要开抵当汤给病人吃，应该说成「只有」乌头桂枝汤可以治。抵当是北方人讲话的口语，是唯有乌头桂枝汤可以吃的意思。这乌头桂枝汤是针对表里俱病，表里都有寒时用的。如果是表寒兼有肺的里寒时，就是小青龙汤证，如果表寒兼到腹寒时，我们就只有乌头桂枝汤可用。大家看此处的制作法按照字面解释是，乌头『右一味』由蜜来煮，『减半』，把滓去掉以后，就是把前面的乌头渣去掉，然后跟桂枝汤煮在一起，这种煮法是不正确的，我在下段会详细说明。初服了五合以后，没感觉，如果再服了三合仍不知，再加到五合，就是加重剂量了。如果喝了以后就头昏而且又吐津液出来时『如醉状，得吐者为中病。』就是药力到病灶所在。这种服用法很危险，大家请注意我后段的说明。

这个汤证必是表里俱病，一定是表有桂枝汤证，里又有寒症，里寒大部分是在肠胃、下焦的寒。这乌头桂枝汤用在治疗寒疝，寒疝就是肠子里面寒掉了，会造成绕脐痛，四肢冷冰。如果兼有桂枝汤证时，就是乌头桂枝汤证了，不要错用成大乌头煎。如果要用乌头桂枝汤，需要注意剂量，像我这种体格，我们可以桂枝用三钱、白芍用三钱，鸟头加重，把鸟头加重到一两一剂。

大家请注意这段说明，鸟头要入药之前必须先煮过，中医过去的乌头入药，一定是先把乌头汤煮出来，先用三碗水煮成一豌，煮的很浓的乌头汤以后，将乌头渣过滤掉后，再把乌头汤跟二碗同等量的蜂蜜混合在一起后再煮过，熬成二碗备用。桂枝汤是另外煮过，用六碗水煮成二碗，吃之前再放一汤匙乌头蜜到桂枝汤里面去，混合均匀后再服。乌头渣过滤出来以后，还没有入蜂蜜之前，乌头渣就已经丢掉了。这种服用法可以治疗现代所谓的类风湿关节炎，不但可以止痛，甚至于可以让已经变形的关节都恢复回原来的样子。

由于附子已经散走的很快，乌头走的势必更快，所以要用蜂蜜，除了解鸟头的毒以外，蜂蜜最主要的功能是让乌头药性变缓些，不要走那么快。像这种寒疝腹中痛的症状都是里面阴寒太盛，严重时连精都会自出，所以张仲景说白精出。你如果是下焦的白精出，就像我们精漏出来没有办法自制，我们前面介绍过桂枝汤加龙骨牡蛎可以治遗精与盗汗，但如果桂枝汤加龙骨牡蛎无法治好的时候，我们就要靠鸟头桂枝汤了。诸位现在了解『疝』大部分讲的是腹痛，我们所谓的疝其范畴比西医广，我们的观念还包含有疝气，肠子坠下来也是一种疝气。一般疝气临床上治疗时，有时处方是用当归四逆汤做加减，有时是用附子汤做加减，当病因是下焦寒造成的时候可用，有时却是利用防己黄耆汤来做加减。而这里的寒疝不要跟西医的疝气结在一起，名字很类似，但是症状不太一样。

其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉弦数者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚。脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

这里讲的是用脉症来决定到底可不可以攻下。比如说『脉紧大而迟者』就是脉很强硬，而迟代表寒，紧代表实，这是大黄附子细辛汤证。这个条辨里面最主要是张仲景后面讲的『阳中有阴』。我们中医看病最怕是纯阴症出现阳脉，或者是纯阳症出现阴脉。比方说病人的精神已经萎靡了，差不多只剩奄奄一息，此时摸病人的脉却跳的很快，这就很危险了。所以中医是希望看到病人身体很虚弱，然后脉也很弱，这就是脉症相合。真虚是不可以攻下的，因为病人已经很虚，阳已经脱了，再攻就危险了。如果摸病人的脉虽寒但还有实脉时，就是还可以用攻下法的时候。这个条辨最重要就是要大家学会如何掌握阳中有阴，或者是阴中有阳的辨症。如果是极阴的症状，病人极虚寒，身体手脚都极端冰冷，连吐出来的气都是冷的，又下利清谷、嘴巴吐白沫出来，一派阴寒的现象，结果你摸病人的脉还是一息四至，表示这不危险，因为阴中有阳。如果是阳症中出现实的脉，就是『阳中有阴，可下之』，或可发表等等。简言之，我们只要察到病人元气还在，就可以攻下。

问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，此有宿食，当下之，宜大承气汤。

大承气汤方

大承气汤方（见痉病）

大黄四两、酒洗，厚朴半斤、炙去皮，枳实五枚、炙，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮枳朴，取五升，去滓内大黄，煮二升，去滓内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下利，余勿服。

『问曰：人病有宿食，何以别之？』宿食就是指停滞在身体里面食物没有排掉。如何去辨症呢？张仲景就说：「我们有好几种辨症方法」。首先说：「摸脉就可以知道」。如果病人的『寸口脉浮大，按之反涩』，什么叫寸口脉浮而大？寸口的脉代表上焦的脉，如果你摸到病人寸口的脉形很浮又大，代表上焦非常的热。结果你『按之反涩』就是重按到骨边的时候，脉变得很涩，骨边脉代表里、代表下焦、也代表阴。按到阴位时脉变得很涩，代表没有力、代表里面的阴不足。中医讲的阴是指我们身体里面的津液，里面津液不够，上焦又热，『尺中亦微而涩』，这代表下焦虚掉，就是阴液不足。所以『故知』，可以知道这个人一定有宿食堵在里面。我们的食物残渣要排掉就是靠津液，就是阴津，肠胃能够蠕动，就是靠阳。现在阳浮在上面，下面的津液又不够，所以宿食就堵在里面，此时是『大承气汤主之』。『脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈』，也是大承气汤证。这里是说还有一种脉摸到『数而滑』，也是大承气汤证，只是程度不一样而已。这是刚开始的大承气汤证，摸到病人的脉，速度跳得又快、又滑利，这也是实症，表示有宿食，可用大承气汤。

『下利不欲食者，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。』我们大承气汤有时候可治下利。有的病人肚子一直在下利，我问他：「你想不想吃东西？」为什么要问这个？因为病人下利时，会把营养都同时排掉，照理说他要吃东西的，但是病人不吃，为什么会如此？就是肠胃有宿食堵到了。原因是大便非常的硬，一块一块的阻塞在大肠里，由于塞满大肠，于是食物的残渣无法通过，只有食物里面的水顺着旁边的缝隙渗透出来，所以会有下利的现象出现，这种下利的现象，是因为宿食所引起的下利。以上的这三个症状都是大承气汤证。其实要确定有无宿食的方式很简单，让病人舌头伸出来，一看舌苔很黄又是干的，因为阳明证一定会燥热，肚子里面有宿食的时候，午后一定会潮热，心情烦躁，阙上痛，这就是大承气汤证，不用摸脉都可以知道。

宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方

瓜蒂一分、熬黄，赤小豆二分、煮。

上二味，杵为散，以香豉七合，煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者少加之，以快吐为度而止。

中医的观念里面胸腔到横膈的地方，这个部位叫上焦，从鸠尾穴到肚脐的地方，这个叫中焦，肚脐以下腹部这边，就是下焦。如果病在上焦就是膈上，中医的观念要用吐法来治，但是给药之前我们必须先确认是有实阻塞在里面，虚就是没有东西，虚症不可用吐法，一定要有东西我们才会采吐法。如果上焦实就是病在上面，我们从嘴巴吐出去是最快的治疗法。我们中医没有开刀，我们只能利用管道，不管是利用嘴巴吐出来，还是鼻子擤出来，或者是皮肤发表发出来，或者是大小便排出来，我们不可能挖个洞让你排出来，中医是不赞成这样子。所以病在横膈上，我们就取吐法。如果病在下焦取攻下，利尿或者是通大便。如果病在中焦，我们可吐、可下，看是吐还是下比较好，由临症时来做决定到底是用吐法还是用下法。有的时候，病人本身不是实症，是湿很盛，又集中在中焦，「老师，他是湿。」既非食物也非痰，是湿哽在里面怎么辨症呢？这时让病人将舌头伸出来，黄黄厚厚黏黏的，就是中湿很盛。这种湿该怎么处理呢？张仲景出了一个乌梅丸方，就是用苦温来化去湿，就是乌梅丸的功效所在。湿如果很盛停在中焦，会造成肠胃蠕动变缓，于是食物在里面坏死掉，肚子就会生虫，所以乌梅丸也可以祛除寄生虫，没有虫也可以吃乌梅丸，就是利用苦温把中焦的湿化掉。乌梅丸还可以治疗久利，湿在中膈，湿太多之后会慢慢的渗透出来，结果病人只要心情一紧张，就会下利，大便都是溏的。一般下利后人会虚掉，而病人没有虚，精神又很好，又能吃东西，这就是中湿，也是乌梅丸证。

如果『宿食在上脘，当吐之』，其实不单是指宿食，所谓宿食是吃东西哽在胸腔，我们采用吐法。遇到小孩子被铜板哽到，也该用吐法。或者是痰饮很多在胸腔里，我们也可以采用吐法，把痰吐掉。如果说你治疗一位小孩子，结果发现到他肺里面都是痰，而小孩子又不会吐，这个时候我们可以用药去让他吐，但是用吐剂之前，我们一定要确定是上焦实，我们才会用吐剂，虚不可吐。吐剂是用瓜蒂散，瓜蒂的味道本来就会让人想吐，加入赤小豆是因为上焦有痰饮时，同时一定会有很多湿在里面，所以用赤小豆来除湿，瓜蒂来取吐。有时候瓜蒂不好找、大家可以用很浓的盐汤，病人一喝下去就吐出来了，一样会有吐的效果。

脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。

『脉紧如转索无常者，有宿食也。』这是由脉症来确定病人肚子里面有没有宿食，还有腹诊法也可以协助我们做判断。腹诊时怎么知道病家有没有宿食在肠子里？可查肚脐两边的天枢穴，还有中脘穴，还有关元穴等，这些是我们指压的地方。如果有宿食在肠胃里面，一压中脘，病人就很痛苦，这是调胃承气汤证，天枢穴有压痛，就是大承气汤证，如果在关元穴有压痛的话，就是小承气汤证。只要是承气汤证，病人都是拒按的。如果你遇到哑巴时：「老师，他不会讲话。」他痛也讲不出来，没有关系的，你看他的表情就知道了，如果按他腹部时他的表情很开心，就是虚症因为喜按，一压就可以晓得虚实。『脉紧如转索无常者』，脉会转索是因为宿食堵在肠子里面，会让肠胃的里面津液干掉。我们的血脉能够补充起来，就是靠我们肠胃里面吸收的营养来充实的，当你的肠胃充血时又同时遇到里面有宿食堵到，这时脉气来的就很不正常，脉形会如转索而无常态。『脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。』有的时候摸病家的脉绷得很紧，结果病人是头痛，如果同时有浮脉，这时就是麻黄汤证或是葛根汤证，病在太阳。如果病人没有类似像风寒的症状，就是腹中有宿食了。所以肚子里面有宿食的时候，也会产生头痛。现在西医的肠胃科与脑神经科是分开来的，一个便秘引起的头痛给脑神经科看，就查不到原因，他们无法想像是便秘引起的头痛。我们治疗这类头痛，一剂大承气汤头痛就好，如果跟感冒的头痛做比较时，感冒引起的一定是两侧头痛，或者是全头痛，可以用葛根汤或者是小柴胡汤。如果是阙上痛，就是标准的宿食所引起的头痛。这类头痛一定是正眉毛中间的地方痛，这些都是协助我们来确定病人到底有没有宿食的方法。